Protocolos de vigilancia de la salud

Protocolo de vigilancia del ambiente y de la salud de los trabajadores con exposición a sílice

Capítulo I: Introducción

En Chile existe un gran número de trabajadores expuestos a sílice, por lo tanto en riesgo de adquirir silicosis y otras patologías asociadas, lo que quedó demostrado por el Instituto de Salud Pública de Chile en un estudio de carácter nacional, realizado entre los años 2004-2005, respecto de la situación de la exposición a esta sustancia, el cual evidenció la existencia de una gran variedad de rubros con presencia de sílice, más allá de la actividad minera. Este mismo Instituto, a través del estudio “Situación de Exposición Laboral a Sílice en Chile”, aplicando la Metodología de Matriz de Exposición Ocupacional, estimó que el 5,4% de la Fuerza de Trabajo Ocupada tiene una alta probabilidad de exposición a sílice.

El D.S. N°101, de 1968, de Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que aprueba el Reglamento para Aplicación de la Ley N°16.744, que Establece Normas sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, señala en su artículo 72, letra g), que “el Organismo Administrador deberá incorporar a la entidad empleadora a sus programas de vigilancia epidemiológica, al momento de establecer en ella la presencia de factores de riesgo que así lo ameriten o de diagnosticar en los trabajadores alguna enfermedad profesional”. Por su parte, el artículo 21, del D.S. N°109, de 1968, de la misma Secretaría de Estado, que aprueba el Reglamento para la Calificación y Evaluación de los Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, establece que “El Ministerio de Salud, a través de las autoridades correspondientes, de acuerdo a lo establecido en el artículo 14 C del DL N°2.763, de 1979, para facilitar y uniformar las actuaciones médicas y preventivas que procedan, impartirá las normas mínimas de diagnóstico a cumplir por los Organismos Administradores, así como las que sirvan para el desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica que sean procedentes, las que deberán revisarse, a lo menos, cada 3 años. Para tal efecto, deberá remitir las propuestas a la Superintendencia de Seguridad Social para su informe. Sin perjuicio de lo anterior, dicha Superintendencia podrá formular las propuestas que estime necesarios en relación a lo establecido en el inciso anterior”.

El Ministerio de Salud y el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el 13 de julio de 2007, suscriben una declaración conjunta en la que se comprometen a desarrollar e implementar un Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis, de carácter tripartito e intersectorial, en el marco del Programa Global OMS/OIT del año 1995, al cual se deberán incorporar los Programas de Vigilancia Epidemiológica respecto de la Salud de los Trabajadores y del Ambiente de los Lugares de Trabajo, que implementen los Organismos Administradores.

Con fecha 6 de agosto de 2009, se realiza el lanzamiento oficial del Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis (PLANESI), en la ciudad de Antofagasta.

El presente Protocolo establece las normas mínimas que deberán incorporar y cumplir los organismos administradores en la implementación y desarrollo de los programas de vigilancia epidemiológica de la silicosis. Sin perjuicio de lo anterior, considerando que el empleador es el responsable del cuidado y protección de la salud y seguridad de los trabajadores, deberá participar junto al organismos administrador en todo el proceso y dar las facilidades para que se efectúen las evaluaciones ambientales que se requieran, así como las de salud a los trabajadores, permitiéndoles que asistan a realizarse los exámenes a los que sean citados.

La aplicación de este Protocolo es de carácter obligatorio para los organismos administradores de la Ley Nº 16.744 y para las empresas donde exista presencia de sílice, y corresponderá a la Autoridad Sanitaria Regional y a las Inspecciones del Trabajo fiscalizar su cumplimiento en las materias de su competencia.

Los documentos que se especifican en los siguientes Anexos son parte de este Protocolo:

• a) Anexo N°1: Ejemplos de Puestos de Trabajo y Actividades con Riesgo de Exposición a Sílice.
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• b) Anexo N°2: Protocolo para la Toma de Muestra de Sílice Libre Cristalizada en su Fracción Respirable y de Polvo no Clasificado Total y Fracción Respirable.
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• c) Anexo N°3: Encuesta de Empresas con Presencia de Sílice para Programas de Vigilancia Epidemiológica de la Silicosis.
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• d) Anexo N°4: Consentimiento Informado Protocolo de Evaluación de la Salud de Trabajadores Expuestos a Sílice.
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• e) Anexo N°5: Diagrama de Flujo de la Vigilancia Ambiental de Lugares de Trabajo con trabajadores Expuestos a Sílice.
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• f) Anexo N°6: Diagrama de Flujo de la Vigilancia de la Salud de Trabajadores Expuestos a Sílice.
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• g) Anexo N°7: Formulario Único de Notificación de Nivel de Riesgo 4 por Exposición a Sílice Libre Cristalizada para los Organismos Administradores y de Administración Delegada de la Ley N°16.744.
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• h) Anexo N°8: Formato Tipo de Informe Técnico para Resultados de las Evaluaciones de la Exposición a Sílice Cristalina en Fracción Respirable.
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• i) Anexo N°9: Criterios para la Aplicación de la Evaluación Cualitativa.
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• j) Anexo N°10: Ficha Evaluación Cualitativa de Exposición a Sílice Libre Cristalizada en el Rubro de la Construcción.

Capítulo II: Propósito y Objetivo General del Protocolo

El propósito del presente Protocolo es contribuir a disminuir la incidencia y prevalencia de la silicosis, entregando directrices para la elaboración, aplicación y control de los Programas de Vigilancia Epidemiológicos de la Salud de los Trabajadores Expuestos a Sílice y de los Ambientes de Trabajo donde estos se desempeñan, teniendo presente los principios orientadores y objetivos estratégicos del Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis (PLANESI), con la finalidad de aumentar la población bajo control y mejorar la eficiencia y oportunidad de las medidas de control en los lugares de trabajo, para evitar el deterioro de la salud de los trabajadores, determinando procedimientos que permitan detectar precozmente a aquellos con silicosis.

Capítulo III: Difusión

El Protocolo de Vigilancia del Ambiente de Trabajo y de la Salud de los Trabajadores con Exposición a Sílice, deberá ser conocido por todos los profesionales y funcionarios de los organismos administradores de la ley N° 16.744 relacionados con él, así como por los empleadores de las empresas con presencia de sílice.

Estas últimas empresas deberán difundir, cada dos años, este protocolo a los miembros del o los Comités Paritarios y/o Dirigentes Sindicales si corresponde, como asimismo a todos los trabajadores que se desempeñen en lugares de trabajo con presencia de sílice.

La acreditación de esta difusión se realizará a través de un Acta suscrita por el organismo administrador o la empresa, según corresponda, y por todas las personas que tomaron conocimiento del Protocolo. Esta acta deberá contener, a lo menos, la identificación de la empresa, fecha, contenidos, identificación del relator y de los asistentes, indicando sus nombres y RUN, debiendo ser suscrita por cada uno de ellos. Esta acta deberá ser presentada cuando sea requerida, tanto por la Autoridad Sanitaria Regional como por la Inspección del Trabajo, en sus labores de fiscalización del presente Protocolo.

Capítulo IV: Definiciones

Para los efectos de este Protocolo se entenderá por:

• a) Concentración Máxima Permitida: Aquella concentración que no supera 5 (cinco) veces el Límite Permisible Ponderado (LPP) de la sílice cristalina, y solo podrá alcanzarse en forma momentánea durante una jornada de trabajo.
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• b) Condiciones de Trabajo Habitual: Cuando las condiciones imperantes de trabajo sean situaciones reales, o sea que no esté alterado el proceso, no se hayan cambiado las herramientas, equipos, maquinarias, materias primas y tiempos de exposición. Que no se hayan agregado nuevas fuentes de emisión donde antes no existían o se haya modificado el entorno del lugar de trabajo, solo para fines de la evaluación.
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• c) Etapa(s) Crítica(s) del Proceso Productivo: Aquella(s) donde se produce(n) la(s) mayor(es) emisión(es) de sílice cristalina.
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• d) Evaluación Cualitativa de Exposición a Sílice: Para efectos de aplicación del presente Protocolo se entenderá este tipo de evaluación, aquella a través de la cual se determina si un trabajador que se desempeña en uno o más puestos de trabajo con presencia de sílice, su tiempo de permanencia en él o ellos es mayor o no al 30% del total de horas de trabajo semanal o de las horas de trabajo de un ciclo de turno, según corresponda.
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• e) Evaluación Radiológica: El conjunto de procedimientos radiográficos necesarios para determinar si un trabajador no presenta evidencia de enfermedad y, en caso contrario, obtener el posible diagnóstico de la patología. El concepto incluye aquellos procedimientos radiográficos que deban repetirse por cualquier causa.
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• f) Grupos de Exposición Similar: Grupo de trabajadores que realizan una misma actividad o tarea, en el o los mismos lugares o sitios de trabajo, utilizando las mismas materias primas, herramientas, equipos o maquinarias, para tiempos de exposición específicos al agente.
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• g) Jornada Excepcional: Aquella jornada autorizada por el Director del Trabajo, previo acuerdo con los trabajadores involucrados, mediante resolución fundada, cuando no se pudiera aplicar la distribución de jornada semanal establecida en el Código del Trabajo, atendidas las especiales características de la prestación de servicios.
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• h) Mapa de Riesgo: Representación gráfica que permite identificar y dimensionar, en distintas áreas o puestos de trabajo, el nivel de un determinado agente, con la finalidad de priorizar las acciones y controlar el nivel de exposición, a través de un seguimiento periódico.
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• i) Muestreo de Tipo Personal: Cuando el trabajador porta el Tren de Muestreo todo el período de evaluación y el Cabezal de Muestreo se ubica a la altura de la zona respiratoria de éste.
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• j) Muestreo del Ambiente de Trabajo: Cuando el Tren de Muestreo se ubica en un lugar fijo, manteniéndose el Cabezal de Muestreo a la altura de la zona respiratoria de los trabajadores.
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• k) Polvo Silicógeno: Aquel que contiene un 1% o más de sílice libre cristalizada.
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• l) Representatividad de un Muestreo:
• h.1) Muestra de Tipo Personal: Aquella que cubre, al menos, el 70% del turno diario de trabajo.
• h.2) Muestra del Ambiente de Trabajo: Aquella que permite evaluar, considerando un tiempo de muestreo acorde a su objetivo, la condición o situación de interés (distribución del contaminante en un área de trabajo, emisión de una fuente puntual, detección de fugas, eficiencia de un sistema de control, mapa de riesgo, etc.).
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• m) Riesgo Residual: Riesgo presente luego de la adopción de todas las medidas posibles de control preventivo en el ámbito de la ingeniería y/o administrativo, y que generalmente se cubre con la utilización de elementos de protección personal.
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• n) Trabajador Expuesto para Efectos de la Vigilancia de la Salud:
• n.1) Cuando Existe una Evaluación Cuantitativa de la Exposición: Todo trabajador que se desempeñe en un ambiente de trabajo cuya concentración promedio ponderada, producto de un muestreo de tipo personal y representativo de la jornada de trabajo habitual, alcance el 50% o más del Límite Permisible Ponderado (LPP) de la sílice cristalina, corregido si corresponde.
• n.2) Cuando no Existe una Evaluación Cuantitativa de la Exposición: Todo trabajador que se desempeñe en uno o más puestos de trabajo con presencia de sílice y, que en el total, represente un tiempo de permanencia en ellos mayor al 30% del total de las horas de trabajo semanal o de las horas de trabajo de un ciclo de turno, según corresponda. En jornadas de trabajo excepcionales se considerará expuesto a un trabajador cuando su tiempo de permanencia supere el 30% de 45 horas.
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• Sin perjuicio de la anterior, se considerará como expuesto a todo trabajador que realice actividades que le generen exposición aguda, aunque tenga un tiempo de exposición menor al 30% de la jornada semanal o de las horas de trabajo de un ciclo de turno. Las actividades a considerar serán: Operación chancadoras de cuarzo; desbaste, corte y pulido de muros de concreto o roca; cuarteado y roleado de muestras de minerales, y limpieza en seco mediante uso de pala, escobillón o aire comprimido.
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• o) Tren de Muestreo: Conjunto compuesto por una bomba de muestreo portátil y un cabezal de muestreo (ciclón y portafiltro), y de una manguera que conecta ambos dispositivos.

Capítulo V: De las Responsabilidades de los Empleadores y de los Organismos Administradores

5.1 De los Empleadores

De acuerdo a lo establecido en los artículos 66 bis y 68 de la ley Nº 16.744; artículo 21 del D.S. Nº 40, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; artículo 184 del Código del Trabajo; artículo 53, del D.S. Nº 594 de 1999, del Ministerio de Salud, y en el contexto del Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis, será responsabilidad de los Empleadores:

• a) Tomar todas las medidas necesarias para proteger eficazmente la vida y salud de los trabajadores, manteniendo las condiciones adecuadas de salud y seguridad en el trabajo.
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• b) Implantar todas las medidas relacionadas con la salud y seguridad en el trabajo que les prescriban las instituciones fiscalizadoras y el Organismo Administrador de la Ley N°16.744.
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• c) Informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas y de los métodos de trabajo.
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• d) Implementar un sistema de gestión de salud y seguridad en el trabajo, que incluya la gestión del riesgo de exposición a sílice, para todos los trabajadores, cualquiera sea su dependencia, cuando en su conjunto agrupen a más de 50 trabajadores.
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• e) Proporcionar a sus trabajadores, los equipos e implementos de protección necesarios, sin costo para ellos.
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• f) Participar en conjunto con el Organismo Administrador en todo el proceso establecido en el presente Protocolo.
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• g) Entregar al Organismo Administrador todos los antecedentes solicitados por éste, y darles las facilidades para que realicen las evaluaciones cuantitativas y cualitativas de exposición a sílice.
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• h) Dar las facilidades para que los trabajadores asistan a realizarse los exámenes a los que sean citados.

5.2 De los Organismos Administradores

De conformidad a lo establecido en los artículos 12 letra c) y 72 letra b), ambos de la ley Nº 16.744; artículo 2, del D.S. N°40 de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y Circular N°2.971, de 30 de diciembre de 2013, de Superintendencia de Seguridad Social, y en el marco del Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis, será responsabilidad de los organismos administradores:

• a) Llevar un registro de sus empresas en que existe exposición a la sílice.
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• b) Difundir el programa de vigilancia en sus empresas afiliadas o adheridas donde exista exposición a sílice.
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• c) Realizar actividades permanentes y efectivas para prevenir la exposición a sílice.
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• d) Capacitar a todos sus profesionales y funcionarios relacionados con el programa de vigilancia.
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• e) Dar cumplimiento al presente protocolo tanto en el procedimiento de toma de muestras, en el análisis de sus resultados, como en la propuesta de implementación de medidas de control en las empresas.
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• f) Otorgar asistencia técnica a las empresas para implementar los mapas de riesgos.
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• g) Dar cumplimiento a los aspectos éticos que establece el protocolo, relativos a la privacidad y confidencialidad de la información.
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• h) Entregar la información al Organismo Administrador correspondiente cuando el empleador o el trabajador se cambie de Organismo Administrador.

Capítulo VI: De la vigilancia Ambiental de los Lugares de Trabajo

6.1 Objetivo

Conocer los niveles ambientales de sílice cristalina a que están expuestos los trabajadores en sus lugares de trabajo, así como la distribución del contaminante en los distintos sectores de la empresa o faena, con el objetivo de adoptar oportuna y eficazmente medidas preventivas en el ámbito ingenieril y/o administrativo, y de protección personal respecto del riesgo residual. También tiene como objetivo este tipo de vigilancia, la de establecer criterios preventivos para la periodicidad de las evaluaciones ambientales.

6.2 Evaluaciones Cuantitativas de Sílice Cristalina

Estas evaluaciones deben ser representativas de los niveles de sílice a los que están expuestos efectivamente los trabajadores. Para lograr esto es importante conocer, al menos, los siguientes antecedentes que deben ser aportados por la empresa al organismo administrador, a solicitud de este organismo:

• a) El o los procesos y sus etapas, identificando las etapas críticas.
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• b) Las materias primas, productos intermedios y finales.
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• c) La existencia y número de ciclos productivos.
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• d) Niveles de producción.
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• e) Turnos y horarios de trabajo, así como los ciclos de turnos cuando corresponde.
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• f) La altura geográfica donde están ubicados los sitios o puestos de trabajo a evaluar.
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Para mayores antecedentes en relación a procedimientos, criterios y estrategias de muestreo, ver ítem 9.9, letra a), del Manual Básico sobre Mediciones y Toma de Muestras Ambientales y Biológicas en Salud Ocupacional, del Instituto de Salud Pública de Chile.

Con todo, para que las muestras sean válidas deberán ser analizadas en Laboratorios que estén adscritos al Programa de Evaluación Externa de la Calidad – Ensayos de Aptitud en Análisis de Sílice (PEEC – EA), del Instituto de Salud Pública de Chile (ver página Web www.ispch.cl), sean éstos nacionales o extranjeros.

Para efectos de la aplicación de este Protocolo, las evaluaciones de exposición ocupacional deberán entenderse de tipo personal (el trabajador porta el Tren de Muestreo) y cubrir al menos el 70% de la jornada de trabajo habitual. Sin embargo, considerando que existen empresas que realizan evaluaciones a través de muestras del ambiente de trabajo, para objetivos distintos a los de este Protocolo (conocer distribución del contaminantes, detección de fugas, evaluar la eficiencia de las medidas de control implementadas, confección de mapas de riesgo, etc.), se establecen algunos criterios muy específicos para utilizar estas muestras, cuando cumplen ciertos requisitos definidos en forma expresa (ver 6.6.2).

Cuando más de un trabajador desarrolla las mismas actividades, se podrá aplicar, para la elección de una muestra representativa, el criterio de “Grupos de Exposición Similar” (ver letra f), Capítulo IV, del presente Protocolo), considerando lo establecido en el Manual Básico sobre Mediciones y Toma de Muestras Ambientales y Biológicas en Salud Ocupacional (letra a), ítem 9.9).

6.3 Protocolo de la Toma de Muestra de Sílice Libre Cristalizada

El procedimiento de la toma de muestra de esta sustancia, sea ésta de tipo personal o del ambiente de trabajo, deberá ajustarse al Protocolo de Toma de Muestra de Sílice Libre Cristalizada en su Fracción Respirable y de Polvo no Clasificado Total y Fracción Respirable, del Instituto de Salud Pública (ver Anexo Nº 2 o página Web de este Instituto: www.ispch.cl).

6.4 Medidas de Control

Las medidas que implementen las empresas, ya sea por iniciativa propia o por indicación de los organismos administradores, deberán priorizar las de tipo ingenieril y/o administrativas. Si persiste el riesgo después de haber realizado todos los esfuerzos en estos ámbitos del control, el riesgo residual se cubrirá con la utilización de protección personal.

La selección y utilización de la protección respiratoria, en el contexto de la higiene ocupacional, deberá realizarse tomando como referencia la Guía para la Selección y Control de Protección Respiratoria del Instituto de Salud Pública de Chile, y ser parte de un Programa que deberá considerar, al menos, los siguientes aspectos:

• a) Evaluar el nivel del riesgo.
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• b) Identificación donde se requiere su uso.
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• c) Adoptar criterios de selección, incluyendo a los trabajadores.
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• d) Informar a los trabajadores de que la protección les evitará inhalar material particulado muy fino que contiene sílice.
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• e) Capacitación teórica y práctica, de todos los trabajadores que la utilizarán, cualquiera sea su función dentro de la empresa, la que incluirá lo referente a su utilización, mantención, limpieza, almacenamiento y pruebas de chequeo de ajuste rutinario (presión positiva y presión negativa).
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• f) Definir plazos y criterios para el recambio de la protección personal o parte de ella, incluyendo las evaluaciones de sílice cristalina existentes.
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• g) Mantener un registro de las materias indicadas precedentemente.
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• h) Es recomendable que los trabajadores sean evaluados por equipo de salud para identificar a aquellos que no pueden utilizar protección respiratoria por alguna condición de salud.

Las empresas deberán implementar un Sistema de Gestión de Riesgos que les permita controlar integralmente la exposición a sílice de sus trabajadores. Aquellas que ya tengan este Sistema de Gestión deberán incorporar a éste el agente sílice.

6.5 Límites Permisibles Ponderados (LPP)

La periodicidad de las evaluaciones de sílice cristalina, está definida por el Nivel de Riesgo (ver 6.6), el cual depende de la relación de dos parámetros: Concentración Promedio Ponderada y Límite Permisible Ponderado (LPP). Respecto al primero ver 6.2 y 6.3, y en relación al segundo se debe considerar el valor establecido en el D.S. Nº 594, de 1999, del Ministerio de Salud, y el procedimiento de ajuste de éste, de acuerdo a lo señalado en este mismo decreto; es decir, según la altura geográfica y extensión de la jornada de trabajo, para cada actividad que se esté evaluando, según corresponda.

Los LPP de los distintos tipos de sílice cristalina son lo señalados en la Tabla Nº 6-1, los cuales están definidos para la fracción respirable:

Se debe destacar que estos límites, de acuerdo a lo establecido en el D.S. N°594, de 1999, del Ministerio de Salud, son válidos para 8 horas diarias, con un total de 48 semanales, y hasta una altura geográfica de 1.000 metros sobre el nivel del mar. Estos límites se podrán exceder momentáneamente, pero en ningún caso superar cinco veces su valor.

6.6 Periodicidad de las Evaluaciones Cuantitativas de Sílice Libre Cristalizada

Los Organismos Administradores deberán entregar los Informes Técnicos a las empresas respectivas, con los resultados de las evaluaciones, dentro del plazo de 90 días, el que se inicia el día de recepción del informe analítico de la(s) muestra(s). Por su parte, las empresas deberán informar estos resultados al Comité Paritario, a los trabajadores y a sus representantes, en el plazo de 7 días, a contar de la recepción del Informe.

6.6.1 Para Muestras de Tipo Personal

La Tabla Nº 6-2, muestra la periodicidad de las evaluaciones cuando la(s) muestra(s) tomada(s) son de tipo personal. Para estos efectos, según sea el número de trabajadores expuestos a sílice en determinadas actividades, se podrá utilizar, para determinar una muestra representativa de ella, el criterio de Exposición Similar.

Se deberá realizar este tipo de evaluación, cuando se determine, por la aplicación del criterio cualitativo establecido en la letra n.2), del Capítulo IV, del presente Protocolo, que hay trabajadores que se desempeñan en uno o más puestos de trabajo con presencia de sílice, y que el tiempo de permanencia en ellos, represente más del 30% del total de las horas de trabajo semanal o de las horas de trabajo de un ciclo de turno, según corresponda.

Esta evaluación deberá realizarse dentro de los 12 meses siguientes a contar de la fecha en que se efectúo la evaluación cualitativa. Obtenidos los resultados se aplicará la Tabla Nº 6-2. Esta disposición también se aplicará a las actividades señaladas en el segundo párrafo de la letra n.2), del presente Protocolo.

La periodicidad de las evaluaciones de los niveles de sílice a que están expuestos los trabajadores, en un Programa de Vigilancia Epidemiológica, se determina por la relación entre la concentración promedio ponderada de la evaluación realizada y el límite permisible ponderado, corregido si corresponde, la cual determina los Niveles de Riesgo, los que están asociados a las periodicidades respectivas.

 

6.6.1.1 Nivel de Riesgo 4

Cuando se determine un Nivel de Riesgo 4, en un lugar de trabajo, se deberá proceder de la siguiente manera:

• a) El Organismo Administrador deberá prescribir a la empresa respectiva las medidas de control que esta deberá implementar. Esta situación el Organismo Administrador deberá informarlo a la Autoridad Sanitaria Regional correspondiente, dentro de los primeros 10 días hábiles de mes siguiente al que se recibió los resultados analíticos de las muestra tomadas, utilizando el medio electrónico, en el formulario señalado en el Anexo N°7.
•  
• b) El Informe Técnico correspondiente a Nivel de Riesgo 4, el Organismo Administrador deberá remitirlo a la Autoridad Sanitaria Regional y a la empresa respectiva, dentro del plazo de 90 días a contar de la fecha en que se tomaron las muestras. En este Informe se deberá señalar el plazo de cumplimiento de las medidas que prescriba el Organismo Administrador, sin perjuicio de otras medidas o plazos que dicha Autoridad estime pertinente. Para los Niveles de Riesgo 1, 2 y 3, en los Informes Técnicos respectivos, los Organismos Administradores deberán especificar las medidas prescritas a la empresa. 
•  
• c) Hechas las correcciones por parte de la empresa, el Organismo Administrador deberá realizar una nueva evaluación, dentro de los plazos que determine la Autoridad Sanitaria respectiva. Luego, con los nuevos niveles de sílice encontrados se deberá reclasificar a la empresa en el Nivel de Riesgo que corresponda.
•  
• d) Cada vez que se produzca un cambio importante en el proceso productivo o haya un aumento significativo del nivel de producción, el Organismo Administrador deberá efectuar una nueva evaluación para establecer el nuevo Nivel de Riesgo en que se encuentra la empresa. Si este corresponde al 4, se aplicará lo establecido en las letras precedentes.
•  
• e) Si en una evaluación cuantitativa se establece que la concentración promedio ponderada es superior a 5 veces el límite permisible, el Organismo Administrador deberá, una vez conocidos los resultados analíticos de las muestras, deberá423:
• e.1) Prescribir a la empresa, dentro de las 48 horas siguientes, las medidas necesarias inmediatas, y
• e.2) Notificar de esta situación a la Autoridad Sanitaria Regional, dentro del plazo de 5 días hábiles, vía electrónica, utilizando el formulario definido en el Anexo N°7. El plazo para remitir el Informe Técnico tanto a la Autoridad Sanitaria Regional y a la Empresa será el determinado en la letra b) precedente.
•  
• f) Sin perjuicio de lo señalado en la Tabla 6-2, la Autoridad Sanitaria Regional podrá, de acuerdo a la potestad que le otorga el Código Sanitario, solicitar evaluaciones cuando lo estime necesario, de acuerdo a fundamentos técnicos.

6.6.2 Para Muestras de los Ambientes de Trabajo

Si a causa de la toma de muestras de ambientes de trabajo, ya sea ocasionales o programadas, se detecta en un lugar específico una concentración de sílice cristalina mayor al 80% del límite permisible ponderado definido para ella, esta área se deberá considerar en el Nivel de Riesgo 3, siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos:

• a) El lugar o área sea de tránsito permanente de personas o vehículos, colindantes con lugares de trabajo.
•  
• b) Ser lugar o área no permanente de tránsito pero que se encuentre adyacente a un lugar de almacenamiento de material a granel con contenido de sílice cristalina igual o superior al 1%, o a sitios de trabajo donde se desarrolle cualquier forma de fracturamiento de este tipo de material. 

6.7 Evaluación Cualitativa de Exposición a Sílice

Si producto de este tipo de evaluación se determina que un trabajador o un grupo de trabajadores de exposición similar, superan el 30% de permanencia en lugares con presencia de sílice, en uno o más puestos de trabajo, del tiempo total de horas de trabajo semanal o de las horas de un ciclo de turno, según corresponda, se aplicará lo establecido en el segundo párrafo de 6.6.1, y de esta manera determinar el Nivel de Riesgos de acuerdo a lo señalado en la Tabla Nº 6-2.

Teniendo presente que la vigilancia de los lugares de trabajo donde existe sílice debe ser permanente en el tiempo, los organismos administradores deberán en el lapso de 2 años, desde la fecha en que se efectúa la evaluación cualitativa, realizar una evaluación cuantitativa a la empresa en que determinó que los trabajadores o grupos de trabajadores tienen un tiempo de permanencia en lugares de trabajo con presencia de sílice menor o igual al 30% del total de las horas de trabajo semanal o de las horas de trabajo de un ciclo de turno, según corresponda. Sin perjuicio de lo anterior deberán remitir a la Autoridad Sanitaria Regional el listado de estas empresas, durante el mes siguiente al que se efectuaron las respectivas visitas.

6.8 Situación Especial

6.8.1. Construcción

Considerando las características especiales de este sector, la corta duración de las obras o faenas y simultaneidad de variadas tareas, lo que incide en la alta rotación de los trabajadores y la multifuncionalidad de muchos de ellos, se hace necesario, para efectos de la vigilancia ambiental de estos lugares de trabajo, priorizar las medidas preventivas. Para estos fines, las empresas o la empresa constructora, según corresponda, deberán gestionar el riesgo de exposición a sílice, haciendo el seguimiento correspondiente, el cual deberá incluir la aplicación de la Ficha de Evaluación Cualitativa establecida en el Anexo N°10 del presente Protocolo, para lo cual deberán contar con la asesoría de su organismo administrador.

Sin perjuicio de lo anterior, en obras de larga duración, como por ejemplo la excavación de túneles, construcción de carreteras, etc., la Autoridad Sanitaria Regional podrá exigir una evaluación cuantitativa para determinar la exposición a sílice de los trabajadores. Esto último también podrá exigirlo, con fundamento técnico, a cualquier actividad de la construcción, cualquiera sea su extensión en el tiempo.

6.9 Apoyo al Sistema de Información

Uno de los objetivos estratégicos del Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis (PLANESI) es “Fortalecer el Sistema de Información de Silicosis y de Exposición a Sílice y Desarrollar un Sistema de Vigilancia de la Silicosis”. En este sentido el Instituto de Salud Pública ha desarrollado un Sistema de Información de Apoyo al PLANESI, con la finalidad de contar con información, a nivel regional y nacional, de las empresas donde existe presencia de sílice y el número de trabajadores expuestos a esta sustancia.

Con este propósito los organismos administradores, en cada oportunidad que visiten una de sus empresas en que exista presencia de sílice, deberán llenar el formulario contenido en el Anexo Nº3, utilizando la plataforma informática desarrollada por el Instituto de Salud Pública.

Capítulo VII: De la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores Expuestos a Sílice

El presente Protocolo establece los procedimientos que deberán ser adoptados para la Vigilancia Epidemiológica de la Salud de los Trabajadores en riesgo de desarrollar silicosis.

7.1 Objetivos

• a) Detectar precozmente signos de silicosis en los trabajadores expuestos al riesgo.
•  
• b) Aportar información para que las autoridades sanitarias y contraloras, conozcan la magnitud del problema asociado a la exposición a sílice y adopten las medidas preventivas necesarias.

7.2 Evaluación de la Salud de los Trabajadores

Este Protocolo deberá ser ejecutado por un equipo de salud, supervisado por un profesional del área con formación en Salud Ocupacional, del organismo administrador

Corresponderá al organismo administrador, solicitar a la empresa el envío del listado actualizado de los trabajadores expuestos a riesgo de desarrollar silicosis.

La empresa deberá informar oportunamente al organismo administrador de los cambios que ocurran en este listado.

La evaluación de la salud de estos trabajadores se hará mediante una radiografía de tórax realizada de acuerdo a lo establecido en la “Guía para la Lectura de Imágenes Radiográficas de Tórax Análogas y Digitales según Normas OIT”, oficializada en la Resolución Exenta N°2443, del 13 de noviembre de 2012, del Instituto de Salud Pública de Chile.

7.3 Evaluaciones de Vigilancia

El trabajador expuesto a sílice puede manifestar signos de enfermedad durante la exposición laboral o una vez finalizada aquella. En concordancia, se distingue dos períodos en la vigilancia de la salud:

• a) Evaluación periódica: Corresponde a la evaluación que se realiza a un trabajador que se desempeña en sitios de trabajo con exposición a sílice y cuya periodicidad dependerá del grado de exposición.
•  
• b) Evaluación de término de exposición: A partir del cese definitivo de la exposición, la vigilancia será quinquenal y hasta 15 años después de finalizada la exposición.

El término de la exposición puede ocurrir por cambio de puesto de trabajo dentro de la misma empresa, desvinculación laboral o término de la vida laboral.

En cualquier caso, finalizada la exposición del trabajador, la empresa es la responsable de informar a éste de inmediato y por escrito; del mismo modo, ella deberá dar aviso formal e inmediato al organismo administrador.

Al trabajador se le debe informar de que el riesgo de desarrollar silicosis no extingue y que por tanto tiene derecho a esta evaluación, de que el organismo administrador será responsable de citarlo a control, y que es su responsabilidad asistir a éste. Es responsabilidad del trabajador mantener al día sus datos de contacto en el organismo administrador y deberá comunicar a éste cuando la citación no le haya llegado en el lapso previsto.

Los organismos administradores deberán citar al trabajador mediante carta certificada u otro medio electrónico, y guardar registro de ello.

Si durante el periodo de vigilancia por término de exposición, el trabajador vuelve a trabajar expuesto a sílice y se reincorpora al programa de vigilancia de la salud, será responsabilidad del trabajador informar al organismo administrador de esta situación, quien, con estos antecedentes, deberá poner término a la vigilancia por término de exposición.

Ningún trabajador deberá ser sometido a más de una evaluación radiográfica de tórax en un mismo año para efectos de vigilancia de la salud.

Los Organismos Administradores tendrán un plazo de 30 días, a contar de la fecha en que se realiza la evaluación radiográfica de tórax, para entregar al trabajador el resultado de la evaluación radiografía correspondiente.

7.4 Periodicidad de las Evaluaciones de Salud

Considerando la evidencia científica, en este Protocolo se define una periodicidad de la evaluación radiológica, diferente a la que se establece en el Artículo 71 de la Ley N°16.744. También se ha recurrido a criterios de factibilidad para la vigilancia de grandes grupos de trabajadores y los riesgos asociados a exposiciones masivas

Notas:

(1) Trabajadores expuestos a sílice en la actividad de limpieza abrasiva con chorro de arena y ope radores de chancadoras de cuarzo, deberán ser controlados anualmente.

(2) Plazo a contar desde la fecha que se conocen los resultados analíticos de la(s) muestra(s). Pos terior a esto la evaluación radiográfica será anual.

Los trabajadores que producto de una evaluación cualitativa se les haya determinado que permanecen en lugares con presencia de sílice un tiempo mayor al 30% del total de las horas de trabajo semanal o de las horas de trabajo de un ciclo de turno, según corresponda, la periodicidad de la vigilancia de su salud será anual mientras no se realice la evaluación cuantitativa respectiva. El primer control deberá realizarse dentro del año calendario a contar de la fecha en que se efectúo la evaluación cualitativa.

Por su parte, trabajadores o grupo de trabajadores con tiempo de permanencia menor o igual al 30%, si no se efectúan las evaluaciones cuantitativas, de acuerdo al plazo establecido en segundo párrafo de 6.7, la periodicidad de la vigilancia de salud será cada 2 años mientras no se realice la evaluación cuantitativa, correspondiendo el primer control dentro de los 2 años calendarios a contar de la fecha en que se realizó la evaluación cualitativa.

Los trabajadores del rubro de la Construcción que realizan desbaste de muros, pulido de muros, kanquero y punterero, aunque desarrollen tales actividades un tiempo inferior o igual al 30% de la jornada de trabajo, para efectos de vigilancia de la salud se considerarán en el Grado de Exposición 1.

7.5 Evaluación de Trabajadores con Radiografía de Tórax Alterada

Se considera como “radiografía de tórax alterada” a la lectura 1/0 o superior en la escala OIT.

La lectura 1/0 es muy variable ya que no existe patrón de comparación, y puede ser simulada por condiciones tales como la obesidad mórbida o el enfisema centroacinar. La incertidumbre también afecta a la lectura grado 1/1 en la escala OIT, aunque en mucho menor grado.

Con base en lo anterior, toda vez que una radiografía de vigilancia resulta alterada, el trabajador deberá ser evaluado por un especialista, sea éste un médico del trabajo o un especialista en enfermedades respiratorias. Ambos deben estar calificados para efectuar el diagnóstico diferencial de silicosis y orientar adecuadamente al trabajador ya sea se confirme o se rechace el diagnóstico presuntivo de silicosis.

En caso que el diagnóstico definitivo señale que no hay patología pulmonar, el trabajador retorna al programa de vigilancia para efectuarse radiografías de tórax con la periodicidad correspondiente a su Grado de Exposición.

En caso que el diagnóstico definitivo señale que las alteraciones apreciadas en la radiografía son producto de una enfermedad común, será derivado a su sistema de salud correspondiente. El especialista deberá indicar si puede volver a su puesto de trabajo, caso en el cual retorna al programa de vigilancia para efectuarse radiografías de tórax con la periodicidad correspondiente a su Grado de Exposición. En caso que el diagnóstico definitivo sea el de silicosis, se procederá con el manejo clínico y médico legal correspondiente. Dado que el trabajador no estará más expuesto, debe ser retirado del programa de vigilancia.

7.6 Manejo de la Información y Comunicación de Resultados al Trabajador y Empresa

Los resultados de la radiografía serán comunicados en forma personalizada al trabajador utilizando formatos escritos o electrónicos que garanticen la confidencialidad de la información. El trabajador podrá solicitar por escrito al organismo administrador, la entrega de su información de salud para los fines que estime conveniente.

La empresa será informada sólo de resultados generales

La información generada por el programa de vigilancia será manejada en forma absolutamente confidencial y sólo por los profesionales que desarrollan el programa, sin perjuicio de las facultades de la autoridad de salud de acceder a esta información para fines de vigilancia y estadística. Las radiografías y sus resultados serán almacenados en forma segura por 30 años después de que el trabajador cese su exposición a sílice.

En caso de que el trabajador sea citado a control médico para mayor estudio, este profesional será el encargado de informar adecuadamente al paciente el resultado de éste; debiendo, además, comunicar el resultado final del estudio al equipo que efectúa la vigilancia de la salud, para que se proceda a retirar al trabajador, definitivamente, del programa o a reiniciar la vigilancia.

7.7 Consejería al Trabajador

El organismo administrador deberá entregar información al trabajador, por escrito o por algún otro medio, en un leguaje asequible, respecto de los riesgos asociados a la exposición a sílice, la cual deberá comprender al menos las siguientes materias:

• a) Silicosis.
•  
• b) Cáncer pulmonar.
•  
• c) Efecto sinérgico del tabaco.
•  
• d) Efecto sinérgico con otras enfermedades.
•  
• e) Importancia del diagnóstico precoz de cualquier dolencia respiratoria.
•  
• f) Importancia de cumplir con todas las medidas preventivas que su empleador haya dispuesto en su programa de gestión del riesgo sílice.

El Organismo Administrador deberá guardar registro (idealmente electrónico) de la entrega de esta información y proveer algún mecanismo para que el trabajador aclare sus dudas.

7.8 Aspectos Éticos de la Aplicación del Protocolo de la Vigilancia de la Salud

Los principios en los que se sustenta este Protocolo son la autonomía profesional, la protección de la privacidad de los trabajadores y la confidencialidad de la información individual.

Antes de la aplicación de la evaluación de la salud del trabajador se deberá informar al trabajador por escrito sobre los objetivos de la evaluación, los exámenes que se le aplicarán y los resguardos definidos por el Protocolo para garantizar la confidencialidad de la información generada (ver Anexo Nº4). Éste debe ser firmado por el trabajador la primera vez que un organismo administrador inicia un programa de vigilancia de la salud en una empresa y permanecerá válido hasta que el organismo administrador finalice el programa en esa empresa. 

Los datos despersonalizados y agregados deberán estar disponibles para su utilización con fines preventivos y de vigilancia de la salud ocupacional y para las autoridades competentes. El almacenamiento deberá ser realizado sólo por el personal que responda a la confidencialidad médica. El tratamiento de los datos obtenidos, se regirá por lo establecido en la Ley Nº19.628, referida a la protección de la vida privada; por la Guía Técnica y Ética para la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores, de septiembre de 1997, del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo y Ambiente de la OIT; y por el Convenio Nº161 de la OIT, sobre los Servicios de Salud en el Trabajo y su Recomendación Nº171.

Los registros de los resultados de la Vigilancia, debido a la naturaleza crónica y al largo período de latencia de la silicosis, deberán ser mantenidos, al menos, por 30 años después del cese del empleo de los trabajadores.

7.9 Control de la Calidad de las Prestaciones de la Vigilancia de la Salud

Para que la vigilancia de la salud sea efectiva, es necesario que sea ejecutado por personal de salud calificado y que todos los procedimientos cumplan criterios mínimos de calidad.

Ante requerimientos de la autoridad, los organismos administradores de la Ley N°16.744, o cualquier otro involucrado en el protocolo de vigilancia de la salud, deberán demostrar que sólo participan en él personal de la salud que ha sido formalmente entrenado en la ejecución del mismo. Esta certificación puede ser otorgada por el propio organismo o por terceros. En la evaluación que puede hacer la autoridad interesará comprobar que el personal tiene los conocimientos adecuados para las funciones que desempeña.

Otro aspecto fundamental del programa es el manejo de la información. Ante requerimientos de la autoridad, quién ejecute el protocolo de vigilancia deberá demostrar que ha adoptado todas las medidas necesarias para asegurar que se cumplen todos los aspectos éticos y de confidencialidad indicados en el protocolo.

Los Centros que efectúen el tipo de radiografía descrito en el presente protocolo, deberán estar adscritos al Programa de Evaluación Externa de la Calidad de las prestaciones Relacionadas con la Silicosis (PEECASI) que ha implementado el Instituto de Salud Pública, así como a los programas de calidad que diseñe el Ministerio de Salud.

 

Capítulo VIII: Del Cambio de Organismo Administrador

Cuando una entidad empleadora o un trabajador independiente cambie de Organismo administrador, el anterior deberá proporcionar al nuevo todos los antecedentes necesarios que le permitan la aplicación del presente Protocolo.

Capítulo IX: De la Fiscalización

La Ley Nº 16.744, en su artículo 65, establece que le corresponderá a la Autoridad Sanitaria la fiscalización de las instalaciones médicas de los organismos administradores, de la forma y condiciones como tales organismos otorguen las prestaciones médicas, y de la calidad de las actividades de prevención que realicen.

Por otra parte, el Decreto con Fuerza de Ley Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley Nº2.763, de 1979, y de la Leyes Nº18.933 y Nº18.469, establece en los puntos 1 y 5 de su artículo 12, que a la Autoridad Sanitaria le corresponde, entre otras funciones, el velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas nacionales de salud fijados por la autoridad y la de mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.

Sin perjuicio de lo anterior, las Inspecciones del Trabajo fiscalizarán las materias de su competencia.

Protocolo sobre normas mínimas para el desarrollo de programas de vigilancia de la pérdida auditiva por exposición a ruido en los lugares de trabajo

1. Introducción

2. Antecedentes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Difusión

 

4. Responsabilidades

5. Propósito

6. Definiciones

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. De la vigilancia

• a. Objetivos
•  
• b. Funciones y responsabilidades en el sistema de gestión. Para esto se debe considerar a lo menos los siguientes cargos o similares: Gerencia, supervisión o jefaturas intermedias, operaciones, trabajadores propios, contratistas y/o subcontratistas.
•  
• c. Vigilancia Ambiental con sus respectivas evaluaciones ambientales detallando:
• − Características generales del recinto.
• − Ubicación y área de influencia de las fuentes de ruido.
• − Principales fuentes generadoras de ruido que influye en el puesto de trabajo evaluado.
• − Actividad o tarea que se realiza en el puesto de trabajo.
• − Número de trabajadores que realiza una tarea determinada.
•  − Tiempo asociado a cada tarea para cada trabajador.
• − Presencia de Ciclos de Trabajo.
• − Existencia de Grupos similares de exposición.
•  
• Se debe identificar en forma clara, los trabajadores expuestos, puestos de trabajo en los que se desempeñan y tareas en las que se presenta el riesgo. Se debe actualizar la información señalada en el punto c) a lo menos cada 6 meses, en un trabajo conjunto entre las áreas de recursos humanos y prevención de riesgos.
•  
• d. Mapa de riesgo por exposición a ruido:
• − Mapa de riesgo cualitativo.
• − Mapa de riesgo cuantitativo.
•  
• e. Implementación de medidas de control:
• − Ingenieriles.
• − Administrativas.
• − Elementos de protección auditiva.
•  
• f. Trabajadores en vigilancia de la salud detallando:
• − Puestos de trabajo y Tarea que realiza.
• − Dosis de Ruido Diaria que recibe.
• − Evaluaciones auditivas y sus periodicidades: Audiometría de base, seguimiento, confirmación y egreso, según corresponda.
•  
• g. Capacitaciones anuales, las que deben contener a lo menos:
• − Aspectos normativos.
• − Generalidades del agente ruido.
• − Medidas de control y su eficacia: Ingenieriles, administrativas y protección personal.
• − Efectos en la Salud producto de la exposición.
•  
• h. Revisiones del programa una vez al año a lo menos.

• − Puestos de trabajo expuestos a ruido.
• − Tareas y actividades de dichos puestos de trabajo.
• − Niveles de ruido para cada puesto de trabajo.
• − Identificación de los trabajadores por puesto de trabajo.
• − Tiempos de exposición diarios-semanal.
• − Medidas de control implementadas.
• − Registro de cada uno de los puntos señalados anteriormente y de las modificaciones realizadas.

• a. Dosis de acción 0,5 ó 50%: Este valor corresponde a la mitad de la dosis de ruido máxima permitida por la normativa legal vigente.
•    
• b. Nivel de Acción 82 dB(A): Este valor es equivalente a una Dosis de Ruido de 0,5 ó 50%, para un tiempo efectivo de exposición diario de 8 horas.
•    
• c. Nivel de Acción para Ruido Impulsivo: Para aquellos casos donde se determine la existencia de ruido impulsivo, el Nivel de Acción será de 135 dB(C) Peak.

• a. Si la Dosis de Ruido obtenida (o el Nivel de exposición normalizado a 8 horas) es igual o mayor a 50% (82 dB(A)) y menor a 1000% (95 dB(A)), el plazo máximo para la implementación de las medidas de control será de 1 año.
•  
• b. Si la Dosis de Ruido obtenida (o el Nivel de exposición normalizado a 8 horas) es igual o superior a 1000% (95 dB(A)), el plazo máximo para la implementación de las medidas de control será de 6 meses.
•  
• c. Si se constata la presencia de ruido impulsivo y su valor iguala o supera el Criterio de Acción establecido (135 dB(C) Peak), el plazo máximo será de 6 meses.

* Se entiende por equipo el conjunto de profesionales especializados en el área en cuestión.

 

 

 

 

 

 

 

• a. Dosis de Acción de 0,5 ó 50%: Este valor corresponde a la mitad de la Dosis de Ruido máxima permitida por la normativa legal vigente.
•    
• b. Nivel de Acción de 82 dB(A): Este valor es equivalente a una Dosis de Ruido de 0,5 ó 50%, para un tiempo efectivo de exposición diario de 8 horas.
•    
• c. Nivel de Acción para Ruido Impulsivo: Para aquellos casos donde se determine la existencia de ruido impulsivo, el Nivel de Acción será de 135 dB(C) Peak.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* DRD: DOSIS de Ruido Diaria

• a. Si el trabajador que se encuentra en nivel de seguimiento I presenta diagnóstico de HSNL leve, que corresponde a una hipoacusia en una o más frecuencias (3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz) de hasta 45 dBHL, debe pasar a nivel de seguimiento II.
•    
• b. Si el trabajador que se encuentra en nivel de seguimiento I o II presenta diagnóstico de HSNL moderada, que corresponde a una hipoacusia en una o más frecuencias (3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz) mayor a 45 dBHL, debe pasar a nivel de seguimiento III.
•    
• c. Si el trabajador que se encuentra en nivel de seguimiento I presenta exposición actual a ototóxicos laborales (Anexo Nº12.5), debe pasar a nivel de seguimiento II.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• > Efectos en la audición producto de la exposición ocupacional a ruido, así como sus consecuencias y síntomas.
• > Factores que pueden incrementar los efectos del ruido (sustancias ototóxicas, vibraciones, edad, etc.).
• > Aspectos para que el mismo trabajador, detecte en forma precoz, posibles grados de hipoacusia: Dificultad para escuchar conversaciones de otras personas o llamados telefónicos, cambios temporales del umbral auditivo, haber recibido comentarios respecto de los elevados niveles de voz con que conversa y existencia de pitidos en uno u otro oído.

 

 

 

 

 

 

 

• a. Es sensorioneural y afecta principalmente a las células ciliadas externas en el oído interno. También se ha encontrado, en menor proporción, cambios a nivel de las células ciliadas internas y del nervio auditivo.
•    
• b. Es casi siempre bilateral y simétrica (con un patrón similar para ambosoídos).
•    
• c. Casi nunca produce una pérdida profunda. Usualmente los límites de las frecuencias graves están alrededor de los 40 dBHL y las agudas están alrededor de los 75 dBHL.
•  
• d. Una vez que la exposición ocupacional a ruido se torna descontinuada, no se observa progresión adicional como resultante de la exposición previa a ruido.
•    
• e. La hipoacusia inducida por ruido previa no hace al oído más sensible a nuevas exposiciones. En tanto los umbrales aumentan, la tasa de progresión disminuye.
•    
• f. La pérdida más temprana se observa en las frecuencias de 3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz, ocurriendo usualmente la mayor pérdida a 4000 Hz. Las frecuencias más altas y las bajas que el rango señalado, tardan mucho más tiempo en verse afectadas.
•    
• g. Dadas condiciones continuas de exposición ocupacional a ruido, las pérdidas en 3000 Hz, 4000 Hz y 6000 Hz usualmente alcanzan su máximo nivel entre los 10 a 15 años de exposición.
•    
• h. La tasa de hipoacusia por exposición ocupacional prolongada a ruido es máxima durante los primeros 10 a 15 años de exposición, y decrece en la medida en que los umbrales auditivos aumentan.
•    
•  i. La exposición ocupacional continua a ruido durante los años es más dañina que la exposición intermitente, la cual permite al oído tener un tiempo de descanso.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se entiende por equipo el conjunto de profesionales especializados en el área en cuestión.

Será responsabilidad de los empleadores, informar a los administradores del seguro Ley N°16.744, la existencia de trabajadores expuestos a niveles iguales o superiores a los Criterios de Acción, dentro de los primeros 30 días de iniciada la exposición ocupacional a ruido.

8. Procedimiento de Derivación del Trabajador post-determinación de la Enfermedad Profesional

 

 

 

 

 

 

 

• a. Se debe evaluar la necesidad de rehabilitación en todos los enfermos profesionales pérdidas auditivas mayores o iguales a 40 dBHL en el promedio tonal puro (PTP), que corresponde al promedio aritmético de las frecuencias de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz y 4000 Hz.
•  
• b. La necesidad y el tipo de rehabilitación auditiva deberá ser establecida por el médico otorrinolaringólogo, en base a los antecedentes audiológicos y las limitaciones comunicativas del trabajador.
•  
• c. Por lo anterior, se requiere contar con:
•     i. Una EAML. Ésta corresponde a audiometría clínica completa: umbrales auditivos aéreos y óseos, logoaudiometría y pruebas complementarias si las características audiométricas lo requieren (pruebas de adaptación patológica y de reclutamiento). Además, se deben realizar las pruebas de diapasones (Rinne y Weber) y si se requiere se deben efectuar exámenes audiológicos complementarios que permitan un certero diagnóstico y determinación del daño auditivo. Se debe descartar la presencia de alteraciones de tipo otológico que requieran de estudios complementarios o de manejo quirúrgico.
•    ii. Un cuestionario abreviado de la discapacidad auditiva de acuerdo a la Guía Clínica o Técnica disponible sobre la materia.
•  
• d. Se requiere un abordaje integral del enfermo profesional, lo que incluye como mínimo:
•     i. Valoración funcional auditiva: determinación del nivel de pérdida y limitación comunicativa, características anatómicas y alteraciones del conducto auditivo externo.
•     ii. Valoración de la actividad desempeñada: determinar la exigencia comunicativa social y laboral, la continuidad del desempeño en ambientes de ruido y las características ambientales del sitio en el cual se desempeña.
•     iii. Valoración para determinar el tipo de ayuda auditiva requerida.
•     iv. Evaluación integral del uso y buen uso del audífono y/o ayuda auditiva determinada, que incluya los aspectos socioculturales que representen alguna limitación en el correcto uso del audífono, entre otros.
•  
• e. Se requiere hacer seguimiento de los pacientes en rehabilitación, con la finalidad de realizar los ajustes pertinentes a cualquier grado de progresión o fluctuación que la HSNL pueda presentar. Ésta deberá efectuarse de la siguiente manera:
•     i. Control a los 3 meses, 6 meses y luego con periodicidad anual por fonoaudiólogo o tecnólogo médico ORL.
•     ii. A los 5 años por médico Otorrinolaringólogo para realizar una EAML.
• Los objetivos de los controles son:
•      i. Verificar las condiciones del conducto auditivo.
•     ii. Revisar la adaptación del trabajador al audífono y calibrarlo cuando sea necesario.
•     iii. Objetivar si es necesario cambiar el molde del audífono.
•     iv. Al sexto mes de control y luego anualmente se debe realizar el cuestionario abreviado de la discapacidad auditiva de acuerdo a la Guía Clínica o Técnica disponible sobre la materia.
•     v. Indicar cambio de audífono cuando corresponda.
•  
• f. El rechazo de la rehabilitación por parte del trabajador y específicamente del uso del audífono, será causal de contraindicación de su prescripción e implementación, lo que deberá quedar consignado por escrito con la firma del trabajador en su ficha médica. La aceptación requerirá de la firma de un consentimiento informado.

 

 

 

• a) Reorientar aptitudes cuando no pueden reintegrarse a su actividad laboral previa.
•  
• b) Capacitar para desempeñarse en una actividad diferente después de su rehabilitación funcional.
•  
• c) Reinsertar en su medio social y familiar.

 

• a) Se identifique una discapacidad severa que le dificulte a la persona asumir un proceso de rehabilitación profesional.
•  
• b) No es posible la reinserción en el mismo lugar de trabajo.
•  
• c) La pérdida auditiva y el tipo de trabajo que desempeña el trabajador, pongan en peligro su integridad y la de sus compañeros, no pudiendo desempeñarse en otro lugar dentro de la empresa.

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Evaluación del protocolo

10. Sistema de Información (Notificación)

Protocolo de vigilancia para trabajadores y trabajadoras expuestos a condiciones hiperbáricas

1. Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha instado a sus países miembros a hacer lo posible por garantizar la plena cobertura de salud a todos los trabajadores y trabajadoras, mediante intervenciones esenciales y servicios básicos de salud ocupacional destinados a la prevención primaria de las enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo (OMS, 2007). En este sentido, Chile tiene grandes desafíos en materia de salud ocupacional, dado los cambios en el perfil epidemiológico de la población, los factores demográficos, las nuevas formas de organización del trabajo, la incorporación de nuevas tecnologías en todos los sectores de trabajo, así como la precarización del empleo, que afectan a la población trabajadora y determinan cambios en el perfil y en la prevalencia de enfermedades y accidentes.

Lo anterior, hace necesario el diseño de políticas públicas acordes a las necesidades que se manifiestan en los distintos sectores productivos, considerando los determinantes sociales que inciden en la salud de las personas (OMS, 2008), así como los determinantes de la actividad laboral, los cuales se relacionan con la ocurrencia de accidentes y enfermedades profesionales, como también con el agravamiento de las enfermedades comunes.

Es importante considerar que la producción acuicultora mundial en el año 2012 alcanzó las 90.43 millones de toneladas (FAO, 2014). Chile se ubica entre los principales productores a nivel mundial, tanto en términos pesqueros (nivel de desembarque), como en acuicultura (nivel de cosechas). Esta condición se explica gracias a su extenso litoral costero que se encuentra en una de las zonas marinas más productivas del planeta, desde donde se extraen cerca de 160 especies hidrobiológicas, que incluyen peces, algas, crustáceos, moluscos y equinodermos (DT, 2014). Es así como, la acuicultura ha tenido un incremento mantenido en el país, existiendo actualmente un total de 3.531 centros de cultivo autorizados, los que trabajan, principalmente, con salmón del Atlántico, trucha arcoíris, chorito, salmón del Pacífico, pelillo, ostión del Norte y ostra del Pacífico. La importancia de esta actividad económica ha superado ampliamente a la pesca tradicional de captura, llegando a ocupar el cuarto lugar entre los principales rubros de exportación, después del cobre, la celulosa y la fruta de mesa (SERNAPESCA, 2014).

La explotación de estos recursos ha permitido generar gran cantidad de puestos de trabajo formales en empresas pesqueras y acuícolas, ya que sólo el cultivo del salmón genera alrededor de 60.000 empleos directos e indirectos en las regiones de La Araucanía, Los Lagos, Aysén y Magallanes, ya sea en labores de piscicultura, como en cultivos y plantas de proceso (SalmonChile, 2014). Sin embargo, también se genera una importante cantidad de empleo informal en el sector de la pesca y el buceo artesanal que durante el año 2013 informó desembarques por un monto cercano a 910 mil toneladas, sin considerar la extracción de algas (SERNAPESCA 2014).

En actividades de buceo existe una importante exposición de trabajadores y trabajadoras a condiciones extremas, entre ellas, la exposición a condiciones hiperbárica, en donde anualmente ocurren accidentes fatales y graves impactando directamente en la esfera económica y emocional del grupo familiar del accidentado.

En este marco, es prioritario implementar un adecuado programa de vigilancia de exposición a condiciones hiperbáricas, que abarque no sólo las actividades de buceo, sino todas las actividades laborales que se realizan bajo esas condiciones, para así promover la prevención de los riesgos y la protección de las personas expuestas a estos riesgos.

 

2. Definiciones

2.1 Enfermedad por descompresión inadecuada

Enfermedad sistémica producida por la respuesta patológica a la aparición de burbujas de gas inerte disuelto en los tejidos, tanto intra como extravasculares, secundaria a una disminución significativa de la presión ambiental a la que está sometida una persona.

En la práctica se distinguen las siguientes formas:

 

2.1.1 Enfermedad por descompresión tipo I (E.A.D.I. tipo I)

Ésta se presenta con alteraciones de la piel, músculo-esqueléticas o de los ganglios linfáticos.

La manifestación más común es el dolor articular, que puede ser desde leve a de gran intensidad, más frecuentemente en hombros, codos y rodillas. Habitualmente
el dolor no se afecta por la movilización de la articulación.

La piel puede ser comprometida solamente con prurito o con manchas de tipo escarlatiniforme. Cuando la piel presenta manchas rojo violáceas, de aspecto marmóreo (“cutis marmorata”), puede ser premonitor de complicaciones mayores y E.A.D.I. tipo II. Los ganglios linfáticos pueden aumentar de volumen localizadamente o presentarse zonas de linfedema.

 

2.1.2 Enfermedad por descompresión tipo II (E.A.D.I. tipo II)

Se puede observar con expresiones neurológicas, de oído interno o cardiopulmonares.

Los signos y síntomas neurológicos pueden ser muy variados, a veces sin la sistematización habitual de otras enfermedades neurológicas (dada la amplia y variada distribución de las burbujas), como paresia, parálisis, parestesias, comportamientos anómalos, disestesias y otros.

A nivel de oído interno se puede apreciar tinnitus, pérdida de la audición, vértigo, como también náusea y vómitos.

Los síntomas cardiopulmonares pueden ser dificultad respiratoria, dolor toráxico con tope inspiratorio y tos irritativa.

Es conveniente tener en cuenta que la presentación inicial de la enfermedad puede ser con síntomas de tipo I que, en ocasiones, pueden progresar a tipo II. Cuando se presentan casos con dolor, se debe cuidar de no confundir el dolor abdominal, que puede ser expresión de un sufrimiento medular, con una enfermedad de tipo I.

 

2.2 Embolia gaseosa arterial

En términos generales se trata de gas en la circulación arterial, que puede responder a diversas causas, como por intervenciones sobre el aparato vascular, buceo y otras. En el caso particular del buceo, se trata de una condición que ocurre a consecuencia del paso de gas contenido en el espacio alveolar, por ruptura de las estructuras anatómicas pulmonares, a las venas pulmonares y luego a la circulación sistémica, como fenómeno secundario a una sobrepresión a nivel del pulmón.

Se trata de una situación grave, cuyos síntomas, signos y pronóstico dependen del territorio afectado por el efecto de las burbujas. Cuando una persona, que ha respirado de algún equipo de buceo bajo el agua, emerge inconsciente, o pierde la conciencia o tiene signos neurológicos evidentes dentro de los primeros diez minutos de salir a superficie, se debe asumir que se trata de una embolia gaseosa arterial, a menos que haya evidencias objetivas e indudables de lo contrario.

 

2.3 Barotrauma

Lesión producida en un tejido, a consecuencia de la variación del volumen de los gases contenidos en un espacio determinado, secundaria al aumento o disminución de la presión ambiental.

Se pueden observar a nivel pulmonar, de oídos, de senos paranasales y otros como, por ejemplo, dientes (en particular aquellos que han sufrido intervenciones restauradoras, con cavidades residuales), gastrointestinal o relacionados con el equipo de buceo (máscaras y trajes).

Cuando ocurre a nivel pulmonar se puede presentar como neumotórax y/o neumomediastino, enfisema subcutáneo o embolia gaseosa arterial.

Considerando que uno de los más comunes es el barotrauma de oído medio, es útil considerar, para su evaluación, la clasificación de Teed modificada, al observar
otoscópicamente:

• Grado 0 : Tímpano normal
• 
  Grado 1 : Eritema o retracción del tímpano
• 
  Grado 2 : Hemorragia timpánica mínima
• 
  Grado 3 : Hemorragia timpánica significativa
• 
  Grado 4 : Hemotímpano
• 
  Grado 5 : Perforación timpánica

 

2.4 Osteonecrosis disbárica

La osteonecrosis o necrosis avascular se caracteriza por la necrosis celular, tanto del hueso como de la médula ósea, debido a fenómenos isquémicos. Es una enfermedad con múltiples causas, como trauma, metabólicas y otras. Existen casos en los cuales se asocia, como factor causal, la exposición a ambientes hiperbáricos.

En los casos asociados a exposición a aumentos de presión ambiental, están afectados principalmente las grandes articulaciones (hombros, caderas y rodillas), y huesos largos.

Se han descrito cinco etapas de la enfermedad:

• Estadío 0 : Coagulación intravascular
• 
  Estadío 1 : Hueso necrótico sin reparación
• 
  Estadío 2 : Hueso necrótico con actividad reparativa, sin colapso
• 
  Estadío 3 : Hueso necrótico con actividad reparativa y colapso
• 
  Estadío 4 : Osteoartritis degenerativa secundaria

En términos generales las lesiones metafisiarias no producen incapacidad funcional, lo que sí puede suceder con las lesiones yuxtaarticulares, que pueden terminar afectando la forma y función de la respectiva articulación. Los casos deben ser evaluados individualmente, según magnitud del daño funcional, para determinar su incapacidad laboral.

 

2.5 Narcosis por gases inertes

También conocido como la borrachera de las profundidades, se ha descrito como un estado de euforia y/o excitación, que se produce, para el caso del Nitrógeno, cuando este se respira en una mezcla de gases bajo una presión de 4 ATA o mayor. Junto con lo anterior se altera severamente el juicio y las habilidades cognitivas y la consciencia, pudiendo llegar hasta ser completamente incapacitante para el buzo.

Sus síntomas principales son la pérdida de habilidades para efectuar tareas simples, mal juicio, sensación exagerada de bienestar, torpeza motora, despreocupación por las tareas encomendadas, risa sin sentido y sensación de adormecimiento de labios, encías y piernas.

Se puede manifestar también con otros gases como el Neón y el Hidrógeno.

 

2.6 Intoxicación por monóxido de carbono (CO)

El monóxido de carbono es un gas tóxico, producto de la combustión incompleta de carbón, madera, hidrocarburos, gases de escape de motores (por ejemplo, compresores, motores de embarcaciones), y otros, es una causa relativamente común de daño a la salud de las personas, frecuentemente infravalorada debido a que el gas no tiene sabor ni olor, y sus síntomas clínicos no son específicos. Los más habituales son cefalea, mareos, náusea, vómitos, confusión mental sensación de opresión frontal.

El CO se une a la hemoglobina, formando carboxihemoglobina, dado que la afinidad de la hemoglobina por el CO es de 200 a 300 veces mayor que por el Oxígeno. Al ser desplazado el O2, se produce hipoxia tisular.

La relación de los valores de Carboxihemoglobina (COHb), con la concentración del CO y los síntomas producidos, se muestra en la Tabla 1:

 

2.7 Hipoxia

Condición de deficiencia anormal de oxígeno en la sangre arterial, que secundariamente implica a células y tejidos del organismo, comprometiendo su correcto funcionamiento. El cerebro es particularmente sensible a esta situación.

Es esencial un adecuado aporte de O2 en la mezcla respiratoria y, siempre, se produce hipoxia cuando la presión parcial de Oxígeno (ppO2) es inferior a 0.16 ATA.

La hipoxia se debe a variadas razones, y en actividades de buceo principalmente se produce cuando no se administra la cantidad de oxígeno suficiente en la mezcla respirable que el buzo recibe a través de su equipo. También puede suceder por obstrucción de la vía aérea por vómitos, agua u otros, edema pulmonar o desplazamiento del oxígeno por otros gases tóxicos, como el CO, en los sistemas de alimentación de los equipos.

Sus síntomas principales son cefalea, falta de concentración y juicio, pérdida del control muscular, dificultad para ejecutar tareas complejas, debilidad, agitación, euforia y pérdida de la conciencia. También se presenta taquicardia, hipertensión arterial, algo de taquipnea y cianosis de tipo central.

 

2.8 Toxicidad del oxígeno

El O2, indispensable para la respiración y metabolismo celular, puede ser tóxico para el organismo bajo determinadas condiciones de presión parcial. Los elementos
determinantes de la toxicidad son la ppO2 y el tiempo de exposición.

Para el buceo se presenta en dos formas:

 

2.8.1 Toxicidad pulmonar

Se puede producir por exposiciones prolongadas a presiones parciales relativamente bajas (por ejemplo, 12 horas respirando O2 a 1 ATA), con efectos mensurables
en la función pulmonar, o con exposiciones mucho menores a mayor presión parcial (por ejemplo, 4 horas a 2 ATA). Se manifiesta como dolor toráxico, tos irritativa
y tope inspiratorio.

 

2.8.2 Toxicidad en sistema nervioso central

Los síntomas asociados a esta condición son visuales (estrechamiento del campo visual, visión borrosa), auditivos (tinnitus), náusea y vómitos, fasciculaciones musculares y sensación de hormigueo, irritabilidad, mareos y convulsiones.

No es habitual que ocurran síntomas a nivel del SNC con exposiciones a presiones parciales de O2 menores de 1.3 ATA. Las causas predisponentes más comunes son aumento de la ppO2, tiempo prolongado de exposición (por ejemplo, no se deben efectuar buceos con O2 por tiempos superiores a los indicados en la Tabla 19-4
del U.S. Navy Diving Manual), frío, ejercicio físico importante y retención de CO2.

 

2.9 Hipercapnia y toxicidad del dióxido de carbono (CO2)

Se produce cuando aumenta la concentración de CO2 en la mezcla que se respira. En la práctica del buceo sus causas más habituales son ventilación inadecuada del casco o máscara facial completa, exceso de CO2 en el aire generado por un compresor (habitualmente por orientación inadecuada de la toma de aire), falla del absorbente de CO2 en los equipos que lo utilizan o inadecuada ventilación pulmonar (apnea, aumento del espacio muerto, incremento de la resistencia y trabajo respiratorio con el aumento de la profundidad).

 

2.10 Ahogamiento y cuasi-ahogamiento por inmersión

Se trata de una asfixia secundaria a la presencia de líquido en el árbol respiratorio, aspirado por el paciente que se encuentra en un medio acuático, lo que impide el
apropiado intercambio gaseoso a nivel pulmonar.

Por cuasi-ahogamiento se entiende aquellos casos recuperados satisfactoriamente luego de un episodio de ahogamiento.

Se puede producir por agua dulce o salada y entre sus causas, en actividades de buceo, se encuentran el pánico, el agotamiento físico, los efectos de la hipotermia, crisis convulsivas por O2 y otros.

Sus signos y síntomas generales son inconsciencia, aumento de la frecuencia respiratoria y edema pulmonar.

3. Antecedentes

Actualmente, por la ausencia de un protocolo nacional de vigilancia epidemiológica, Chile no cuenta con una línea base de información con respecto a las patologías que sufren quienes se desempeñan en condiciones hiperbáricas, las que muchas veces se agravan por estar sometidos laboralmente a la condición. Esas patologías, pueden significar un factor de riesgo en un medio que altera la fisiología normal de funcionamiento y puede llevar a sufrir accidentes.

Sin embargo, algunos Organismos Administradores de la Ley N°16.744, tienen programas propios de vigilancia, en donde el número de buzos evaluados ha ido aumentando en los últimos años, evidenciando en el sector pesquero un número importante de casos de osteonecrosis disbárica.

Para el caso de los buzos, según estadísticas publicadas en el sitio web oficial de DIRECTEMAR (http://directemar.cl/buceo-profesional/estadisticas-de-accidentesde-buceo.html), la mayor cantidad de accidentes graves y fatales ocurren en los buzos que tienen matrícula de buzo mariscador básico. Y según información proporcionada por la Unidad de Medicina Hiperbárica del Hospital Naval Almirante Nef, los accidentes ocurren entre buzos que tienen en promedio 44 años y la mayor cantidad de casos atendidos corresponden a episodios de Enfermedad de Descompresión tipo II.

Para otros trabajadores expuestos a condiciones hiperbáricas, como los operadores de cámaras hiperbáricas no se tiene información.

4. Marco legal

A continuación, se destacan las principales normas constitucionales, legales y reglamentarias que establecen las obligaciones del Estado, administradoras del seguro de la Ley N°16.744, distintas instituciones que tienen relación con la Salud Ocupacional de los trabajadores y trabajadoras, empleadores, y que dicen relación con la exposición ocupacional a hiperbaria.

 

4.1 Constitución Política del Estado

Artículo 19, N°9. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo.
Le corresponderá asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones
de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones
obligatorias.

 

4.2 DFL 725, de 1967, del Ministerio de Salud, “Código Sanitario”

Artículo 67. Corresponde al Servicio Nacional de Salud velar porque se eliminen o controlen todos los factores, elementos o agentes del medio ambiente que afecten la salud, la seguridad y el bienestar de los habitantes en conformidad a las disposiciones del presente Código y sus reglamentos.

Artículo 82. El reglamento comprenderá normas como las que se refieres a:

• a. Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los lugares detrabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cualquier otro elemento, con el fin de proteger eficazmente la vida, la salud y bienestar de los obreros y empleados y de la población en general;
• 
  b. Las medidas de protección sanitaria y de seguridad que deben adoptarse en la extracción, elaboración y manipulación de sustancias producidas o utilizadas en los lugares en que se efectúe trabajo humano;
• 
  c. Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los equipos de protección personal y la obligación de su uso.

 

4.3 Ley 16.744, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social, “Establece Normas Sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales”

Artículo 65. Corresponderá al Servicio Nacional de Salud la competencia general en materia de supervigilancia y fiscalización de la prevención, higiene y seguridad de todos los sitios de trabajo, cualesquiera que sean las actividades que en ellos se realicen.

La competencia a la que se refiere el inciso anterior la tendrá el Servicio Nacional de Salud incluso respecto de aquellas empresas del Estado que, por aplicación de sus leyes orgánicas que las rigen, se encuentren actualmente exentas de ese control.

Corresponderá, también al Servicio Nacional de Salud la fiscalización de las instalaciones médicas de los demás organismos administradores, de la forma y condición como tales organismos otorguen las prestaciones médicas, y de la calidad de las actividades de prevención que realicen.

Artículo 68. Las empresas y entidades deberán implantar todas las medidas de higiene y seguridad en el trabajo que les prescriban directamente el Servicio Nacional de Salud o, en su caso, el respectivo Organismo Administrador a que se encuentren afectas, el que deberá indicarlas de acuerdo con las normas y reglamentaciones vigentes.

El incumplimiento de tales obligaciones será sancionado por el Servicio Nacional de Salud de acuerdo con el procedimiento de multas y sanciones previsto en el Código Sanitario, y en las demás disposiciones legales, sin perjuicio de que el Organismo Administrador respectivo aplique, además, un recargo en la cotización adicional, en conformidad a lo dispuesto en la presente ley.

Asimismo, las empresas deberán proporcionar a sus trabajadores, los equipos e implementos de protección necesarios, no pudiendo en caso alguno cobrarles su valor. Si no dieren cumplimiento a esta obligación serán sancionados en la forma que preceptúa el inciso anterior.

El Servicio Nacional de Salud queda facultado para clausurar las fábricas, talleres, minas o cualquier sitio de trabajo que signifique un riesgo inminente para la salud de los trabajadores o de la comunidad.

Artículo 71. Los afiliados afectados de alguna enfermedad profesional deberán ser trasladados, por la empresa donde presten sus servicios, a otras faenas donde no estén expuestos al agente causante de la enfermedad.

Los trabajadores que sean citados para exámenes de control por los servicios médicos de los organismos administradores, deberán ser autorizados por su empleador para su asistencia, y el tiempo que en ello utilicen, será considerado como trabajado para todos los efectos legales.

 

4.4 Decreto Supremo N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social

Que “Aprueba el reglamento para la calificación y evaluación de los Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley N°16.744, del 1° de febrero de 1968, que estableció el Seguro Social contra los Riesgos por estos accidentes y Enfermedades”.

Artículo 18. Para los efectos de este reglamento se considerarán los siguientes agentes específicos que entrañan el riesgo de enfermedad profesional:

• b) Agentes Físicos

22) Agente Específico: Aumento o disminución de la presión atmosférica.

Trabajos que entrañan el riesgo: Todos los trabajos que expongan al riesgo de descompresión brusca o de hipotensión en altura.

Artículo 21. El Ministerio de Salud, a través de las autoridades correspondientes, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 14C del DL N°2.763, de 1979, para facilitar
y uniformar las actuaciones médicas y preventivas que procedan, impartirá las normas mínimas de diagnóstico a cumplir por los organismos administradores, así como las que sirvan para el desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica que sean procedentes, las que deberán revisarse, a lo menos cada 3 años. Para tal efecto, deberán remitirse las propuestas a la Superintendencia de Seguridad Social para su informe.

Sin perjuicio de lo anterior, dicha Superintendencia podrá formular las propuestas que estime necesarias en relación a lo establecido en el inciso anterior.

 

4.5 Decreto Supremo N°594, del 1999, del Ministerio de Salud, “Reglamento Sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo”

Artículo 3. La empresa está obligada a mantener en los lugares de trabajo las condiciones sanitarias y ambientales necesarias para proteger la vida y la salud de los trabajadores que en ellos se desempeñan, sean éstos dependientes directos suyos o lo sean de terceros contratistas que realizan actividades para ella.

Artículo 37 inciso primero. Deberá suprimirse en los lugares de trabajo cualquier factor de peligro que pueda afectar a la salud o integridad física de los trabajadores.

Artículo 53. El empleador deberá proporcionar a sus trabajadores, libre de todo costo y cualquiera sea la función que éstos desempeñan en la empresa, los elementos de protección personal que cumplan con los requisitos, características y tipos que exige el riesgo a cubrir y la capacitación teórico práctica necesaria para su correcto empleo, debiendo, además, mantenerlos en perfecto estado de funcionamiento. Por su parte, el trabajador deberá usarlo en forma permanente mientras se encuentre expuesto al riesgo.

 

4.6 Decreto Supremo N°101, de 1968, del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, que aprueba el “Reglamento para la Aplicación de la Ley 16.744”

Artículo 72. En caso de enfermedad profesional deberá aplicarse el siguiente procedimiento:

g) El Organismo Administrador deberá incorporar a la entidad empleadora a sus programas de vigilancia epidemiológica, al momento de establecer en ella la presencia de factores de riesgo que así lo ameriten o de diagnosticar en los trabajadores alguna enfermedad profesional.

4.7 Decreto Supremo N°752, de 1982, del Ministerio de Defensa Nacional

Que “Aprueba el Reglamento de Buceo para Buzos Profesionales y Deroga el Reglamento de Buceo para Buzos Profesionales y Deportivos Particulares”.

4.8 Decreto Supremo N°40, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social que Aprueba el “Reglamento sobre Prevención de Riesgos Profesionales”.

Artículo 2. Corresponde al Servicio Nacional de Salud fiscalizar las actividades de prevención que desarrollan los Organismos Administradores del seguro, en particular las Mutualidades de Empleadores, y las empresas de administración delegada. Los Organismos Administradores del seguro deberán dar satisfactorio cumplimiento, a juicio de dicho Servicio, a las disposiciones que más adelante se indican sobre organización, calidad y eficiencia de las actividades de prevención.

Estarán también obligados a aplicar o imponer el cumplimiento de todas las disposiciones o reglamentaciones vigentes en materia de seguridad e higiene del trabajo.

Artículo 3. Las Mutualidades de Empleadores están obligadas a realizar actividades permanentes de prevención de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades
profesionales. Para este efecto deberán contar con una organización estable que permita realizar en forma permanente acciones sistematizadas de prevención en las empresas adheridas; a cuyo efecto dispondrán de registros por actividades acerca de la magnitud y naturaleza de los riesgos, acciones desarrolladas y resultados obtenidos.

Artículo 21 primera parte. Los empleadores tienen la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.

Artículo 22. Los empleadores deberán mantener los equipos y dispositivos técnicamente necesarios para reducir a niveles mínimos los riesgos que puedan presentarse en los sitios de trabajo.

5. Propósito

Contribuir a disminuir los accidentes laborales y las enfermedades profesionales relacionados a condiciones hiperbáricas, a través del establecimiento de criterios comunes, líneas de acción y recomendaciones para el manejo integral del trabajador/a expuesto/a ocupacionalmente a una presión ambiental superior a 1 atmósfera absoluta (ATA), con la finalidad de detectar precozmente condiciones de salud que puedan contribuir a un accidente de trabajo, y a la vigilancia en salud por la eventualidad de una enfermedad profesional.

6. Objetivo general

Entregar directrices para la elaboración, aplicación y control de programas de vigilancia en salud, para disminuir la incidencia de accidentes laborales y enfermedades profesionales relacionados con la exposición a condiciones hiperbáricas.

7. Definición de trabajadores expuestos

Trabajador/a que se desempeña laboralmente, en algún momento de su jornada, en condiciones de presión ambiental superior a 1 atmósfera absoluta (ATA). Entre ellos:

• - buzos profesionales en todas sus categorías,
  - trabajadores/as de cámaras hiperbáricas,
  - instructores/as profesionales de buceo deportivo,
  - otros.

8. Usuarios

Este protocolo está destinado a expertos en prevención de riesgos, higienistas industriales, especialistas en salud ocupacional, médicos expertos en hiperbaria, médicos del trabajo, profesionales de la salud, Servicios de Salud, administradores del seguro de la Ley N°16.744, comités paritarios, dirigentes sindicales y a todos aquellos actores relacionados con la temática, con el fin de brindar información y un protocolo de vigilancia sustentado en evidencia nacional e internacional, para así entregar una atención integral a los/as trabajadores/as expuestos ocupacionalmente a condiciones hiperbáricas en los distintos lugares de trabajo.

9. Evaluación de salud

Los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 deben realizar los exámenes y llevar un registro periódico de la evaluación de salud de los trabajadores que:

• - Se expondrán,
  - Se exponen, y
  - Que terminan su exposición laboral a condiciones hiperbáricas.

 

9.1 Exámenes y periodicidad de evaluaciones a trabajadores expuestos

Los/as trabajadores/as expuestos/as a condiciones hiperbáricas deberán ser evaluados/as anualmente.

Los exámenes complementarios, tanto para quienes realizan labores de buceo como para quienes operan cámaras hiperbáricas u otras actividades laborales en condiciones hiperbáricas, deben responder a:

9.1.1 Lo establecido en la Ficha Médico Ocupacional que se encuentra en el Anexo 2 de este Protocolo, y

9.1.2 De acuerdo a la periodicidad establecida en la Tabla 2, de este mismo punto.

Tipos de exámenes:

• >Examen preocupacional: Corresponden a los exámenes necesarios para obtener la matrícula de buceo.
• 
  >Examen Ocupacional: Corresponde a los exámenes necesarios para renovar la matrícula de buceo, la cual se renueva de forma anual.
• 
  >Examen de Vigilancia: Corresponde a las radiografías de caderas y hombros, la que debe realizarse junto con los exámenes ocupacionales sólo los años pares. Por ejemplo: año 2016, 2018, 2020, etc.
• 
  >Exámenes en caso de accidente: Corresponden a los exámenes que determinarán si quien se accidentó trabajando en condiciones hiperbáricas puede volver a sus labores o debe ser reubicado y reeducado para el desarrollode su nueva labor.
•  
• Estos exámenes también deben realizarse en el caso de que el/ la trabajador/a se accidente fuera de sus labores en condiciones hiperbáricas, para determinar si existe alguna contraindicación que le impida reintegrarse a dichas labores, ya sea por alguna contraindicacióntemporal y/o total
•  
•  >Exámenes de egreso: Corresponden a los exámenes a realizar en el momento en el que el/la trabajador/a deje de exponerse al riesgo, ya sea por cambio de puesto de trabajo, que deje de prestar servicios para el empleador, etc. Los exámenes de egreso tendrán validez de un año de vigencia. En ese caso no será necesario realizar nuevamente los exámenes preocupacionales ya que podrán ser utilizados para tal caso.

El empleador deberá dar aviso a su respectivo Organismo Administrador de la Ley N°16.744 cuando un/a trabajador/a en vigilancia deje de exponerse al riesgo, en el plazo de 30 días de corrido ocurrido el hecho.

 

9.2 Competencia de los profesionales encargados de la examinación para exposición laboral a condiciones hiperbáricas

El/la profesional encargado/a de la examinación deberá tener formación en Salud Ocupacional o medicina hiperbárica.

Se considerará cumplido el requisito de la formación en Salud Ocupacional cuando:

• > El/la profesional esté en posesión de un certificado de aprobación de algún programa o curso de salud ocupacional o medicina del trabajo de al menos 80 horas, otorgado por una institución de educación superior, nacional o internacional, reconocida por el Estado de Chile, más experiencia laboral clínica, de al menos 6 meses en un establecimiento que preste servicios de Salud Ocupacional o de Medicina del Trabajo; o
•  
• > Con experiencia laboral clínica demostrada, de al menos tres años, en un
  establecimiento que preste servicios de Salud Ocupacional o de Medicina
  del Trabajo.

Se considerará cumplido el requisito de formación en medicina hiperbárica cuando:

• > El/la profesional esté en posesión de un certificado de aprobación de medicina hiperbárica de al menos 80 horas, otorgado por una institución de educación superior, nacional o internacional, reconocida por el Estado de Chile, o
•  
• > Experiencia laboral demostrada en un servicio de medicina hiperbárica deal menos 3 años.

 

9.3 Centro de toma de exámenes para la exposición laboral a condiciones hiperbáricas

Las evaluaciones de salud para exposición laboral a condiciones hiperbáricas (tanto los exámenes preocupacionales, ocupacionales, de vigilancia, en caso de un accidente y de egreso) podrán realizarse en cualquier centro que cumpla con las siguientes condiciones.

• > Disponer de al menos un profesional médico con formación en salud ocupacional o medicina hiperbárica; y
•  
• > Contar con una Unidad de Medicina del Trabajo o Salud Ocupacional o Unidad de medicina hiperbárica.

 

9.4 Entrega de informe de resultados

El informe deberá constar en medio digital y/o papel donde se verifique la conclusión de la evaluación, los resultados de los exámenes y el periodo de vigencia, identificación del médico examinador y del centro donde se evaluó.

Se entregará una copia completa al/la trabajador/a, en tanto que al empleador se le entregará sólo copia del informe final.

10. Contraindicaciones médicas para el desempeño de labores en condiciones hiperbáricas

Las contraindicaciones médicas para desempeñarse en labores de condiciones hiperbáricas, responden a un individuo que carezca de las aptitudes médicas, psicológicas y de estructura física que lo capaciten para ello.

El médico que lleve a la práctica el examen correspondiente, deberá utilizar criterio médico en base a criterios estandarizados que le permitan emitir un juicio general que corrobore lo anterior. Si la situación se presta a dudas, deberá recurrir a los exámenes u opinión de especialistas que se precisen para llegar a una decisión que permita privilegiar la prevención de accidentes y la salud del postulante. Un examen apropiado permitirá minimizar los riesgos personales y de los de terceros que participen en la maniobra.

En términos generales, es pertinente considerar el responder las siguientes preguntas con el objeto de definir la aptitud médica para que un individuo se vea sometido laboralmente a condiciones hiperbáricas:

• a. La enfermedad o condición que presenta, ¿afecta la seguridad personalde quién se desempeña en condiciones hiperbáricas, ya sea en el agua, cámara hiperbárica u otro?
•  
• b. Esa situación, ¿afecta a la seguridad de otros que se desempeñan en condiciones hiperbáricas o deben prestarle asistencia?
•  
• c. Las condiciones hiperbáricas, ¿pueden exacerbar la enfermedad o condición específica?
•  
• d. El trabajo realizado en condiciones hiperbáricas, ¿puede provocar alguna secuela, a mediano o largo plazo, en relación con la enfermedad o condición específica?

Sin perjuicio de lo anterior, se deberá considerar como contraindicaciones médicas absolutas para actividades laborales en condiciones hiperbáricas a las siguientes:

• 1. Antecedentes de traumatismo encéfalo-craneano (T.E.C.) grave.
• 
  2. Epilepsia, en cualquiera de sus formas.
• 
  3. Antecedentes de intervenciones neuroquirúrgicas mayores.
• 
  4. Antecedentes de accidente vascular encefálico (A.V.E.) con o sin secuela.
• 
  5. Antecedentes de enfermedad aguda por Descompresión Inadecuada con secuela.
• 
  6. Enfermedad de Parkinson.
• 
  7. Enfermedades neurológicas agudas o crónicas con secuelas (por ej.473: Esclerosis Múltiple, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Poliomielitis, Síndrome de Guillain-Barré, Miastenia Gravis, Neuropatías periféricas).
• 
  8. Traumatismos o enfermedades de la médula espinal.
• 
  9. Malformaciones cerebrovasculares.
• 
  10. Migraña invalidante o con compromiso funcional.
• 
  11. Portadores de aneurisma.
• 
  12. Demencia.
• 
  13. Delirium.
• 
  14. Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico u otro al juicio del médico examinador.
• 
  15. Psicosis en cualquiera de sus formas.
• 
  16. Abuso de sustancias y dependencia de drogas.
• 
  17. Trastornos del humor (por ej.1: Manía, Hipomanía).
• 
  18. Trastorno bipolar, a excepción de trastornos compensados autorizadopara actividades laborales en condiciones hiperbáricas por un médico a través de un certificado.
• 
  19. Trastornos y episodios depresivos moderados y/o mayores en curso.
• 
  20. Intento de Suicidio Previo.
• 
  21. Síndrome de estrés post-traumático moderado y/o mayor por situación de buceo.
•  
• 22. Valvulopatía aórtica.
• 
  23. Otras cardiopatías valvulares con compromiso de la función cardíaca.
• 
  24. Hipertensión arterial moderada o severa descompensada.
• 
  25. Enfermedad coronaria.
• 
  26. Miocardiopatía dilatada.
• 
  27. Trastornos significativos del ritmo cardíaco.
• 
  28. Pericarditis constrictiva.
• 
  29. Insuficiencia cardíaca.
• 
  30. Asma bronquial.
• 
  31. Asma bronquial desencadenada por esfuerzo.
• 
  32. Limitación Crónica del Flujo Aéreo.
• 
  33. Quistes, masas, cirugía toráxica con secuelas, cicatrices pulmonares con riesgo de sobreexpansión.
• 
  34. Lesiones o masas sinusales con riesgo de barotrauma.
• 
  35. Neumotórax espontáneo.
• 
  36. Bulas.
• 
  37. Sindromes restrictivos como tumores pleuro pulmonares, exeresis pulmonares, etc.
• 
  38. Diabetes mellitus insulino requirente.
• 
  39. Diabetes mellitus descompensada.
• 
  40. Insuficiencia suprarrenal.
• 
  41. Trastorno tiroídeos no compensados.
• 
  42. IMC > 32.
• 
  43. Enfermedad ulcerosa gastroduodenal activa.
• 
  44. Enfermedad inflamatoria intestinal no tratada/descompensada.
• 
  45. Cirrosis hepática.
• 
  46. Reflujo gastroesofágico significativo y/o síndrome emético persistente.
• 
  47. Dificultad de vicio de refracción, no corregida.
•  
• 48. Desprendimiento de retina actual.
• 
  49. Glaucoma.
• 
  50. Perforación timpánica.
• 
  51. Enfermedades del oído interno.
• 
  52. Disfunción tubo timpánica.
• 
  53. Cinetosis significativa.
• 
  54. Sindrome laberíntico.
• 
  55. Timpanoplastía no funcional.
• 
  56. Leucemia, canceres, SIDA, u otras enfermedades graves con compromiso del estado general.
• 
  57. Amputaciones con grave defecto de motilidad.
• 
  58. Osteonecrósis disbárica.
• 
  59. Índice de Ruffier mayor a 10.

Se considerarán contraindicaciones temporales:

• a. Enfermedades agudas de cavidades paranasales y/o de vía aérea.
•  
• b. Estado Fisiológico del Embarazo.
•  
• c. Rush cutáneo que podría provocar confusión con signos de una enfermedad por descompresión inadecuada tipo 1.

11. Funciones y responsabilidades específicas

La aplicación de la presente guía técnica es de carácter obligatorio para los Administradores del Seguro de la Ley N°16.744 y para las empresas donde exista exposición ocupacional a condiciones hiperbáricas, correspondiendo a la Secretaría Regional Ministerial de Salud, a las Inspecciones del Trabajo, y a la Autoridad Marítima, fiscalizar su cumplimiento en las materias de su competencia.

12. Difusión

El presente protocolo deberá ser conocido por los expertos en prevención de riesgos, supervisores de buceo, higienistas industriales, médicos, enfermeras, profesionales de los Organismos Administradores del Seguro de la Ley N°16.744, miembros de Comités Paritarios, dirigentes sindicales, y en general todo actor relacionado con actividades de exposición a condiciones hiperbáricas.

Esta difusión deberá quedar acreditada a través de un acta suscrita por el administrador del seguro de la Ley N°16.744, o empresa según corresponda, y todas las personas que tomaron conocimiento del protocolo, el que deberá estar disponible para su verificación por parte de la Secretaría Regional Ministerial de Salud y la Inspección del Trabajo correspondiente. La copia del acta señalada deberá ser enviada a la Secretaría Regional Ministerial de Salud respectiva.

 

13. Registro Informático

Los Organismos Administradores de la Ley del Seguro N°16.744, deberán entregar al Ministerio de Salud la información correspondiente a los/as trabajadores/as en programas de vigilancia de condiciones hiperbáricas de forma anual y ademáscuando fuera requerido, en el formato que el Ministerio de Salud determine.

Mientras se habilita un sistema informático que le de soporte, se deberán enviar los datos vía correo electrónico al encargado nacional del protocolo de vigilancia, según se establecerá por oficio dirigido al representante legal del Organismo Administrador de la Ley N°16.744.

Una vez habilitado el sistema informático que le de soporte, los datos se entregarán a través de una carga masiva de datos validados, a través de ingreso a una plataforma
o sistema informático con usuario y clave de acceso. Para esto se designará un encargado nacional por Organismo Administrador de la Ley, que deberá mantener contacto con el encargado nacional del protocolo de vigilancia del Departamento de Salud Ocupacional del Ministerio de Salud. Dicho procedimiento se notificará por oficio a los Organismos Administradores de la Ley N°16.744.

 

Protocolos de vigilancia para trabajadores expuestos a factores de riesgo de trastornos músculo-esqueléticos de extremidades superiores relacionados con el trabajo

1. Introducción

2. Antecedentes

 

 

 

 

• > Trabajadores/as expuestos/as a factores de riesgo que no presentan sintomatología ni TMERT–EESS (asintomáticos).
•    
• > Trabajadores/as expuestos/as a factores de riesgo que presentan sintomatología de TMERT-EESS (sintomáticos).
•    
• > Trabajadores/as expuestos/as a factores de riesgo que presentan TMERTEESS calificado como tal (sintomático).

 

 

 

 

 

 

• > Nivel primario de atención en salud, público y privado;
•  
• > Nivel secundario de atención en salud, público y privado;
•  
• > Nivel terciario de atención en salud, público y privado;
•  
• > Durante la consulta del trabajador al médico de la institución administradora del Seguro de la Ley N°16.744 correspondiente;
•  
• > Por detección de licencias médicas tipo 1 y tipo 6 en el sistema informático de FONASA o ISAPRES por patologías determinadas en este protocolo, y;
•  
• > Por la sospecha de la relación entre patología presentada por un trabajador y tarea laboral, que detecte un profesional o equipo de salud en cualquier nivel de atención.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• 1. Asesorar e instruir a los trabajadores para la correcta utilización de los instrumentos de protección.
•    
• 2. Vigilar el cumplimiento, tanto por parte de la empresa como de los trabajadores, de las medidas de prevención, higiene y seguridad.
•    
• 3. Investigar las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, que se produzcan en la empresa.
•    
• 4. Indicar la adopción de todas las medidas de higiene y seguridad, que sirvan para la prevención de riesgos profesionales.
•    
• 5. Cumplir las demás funciones o misiones que le encomiende el Organismo Administrador respectivo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Difusión

4. Definiciones

• a. Nivel de riesgo tolerable (verde).
•  
• b. Nivel de riesgo bajo precaución (amarillo).
•  
• c. Nivel de riesgo no tolerable (nivel rojo).

• > Los factores individuales: capacidad funcional del trabajador, hábitos, antecedentes., etc.
•  
• > Los factores ligados a las condiciones de trabajo: fuerza, posturas y repetición.
•  
• > Los factores organizacionales: organización del trabajo, jornadas, horarios, pausas, ritmo y carga de trabajo.
•  
• > Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo: temperatura, vibración, entre otros.

5. Propósito

6. Vigilancia de los Factores de Riesgo en las Tareas Laborales

• > Identificar y conocer los niveles de riesgo de TMERT-EESS a los que están expuestos los y las trabajadoras, así como la distribución de estos factores en los distintos sectores de la empresa o faena;
•    
• > Adoptar medidas de prevención de manera oportuna y eficazmente;
•    
• > Establecer criterios preventivos para la periodicidad de las evaluaciones a las tareas realizadas en los puestos de trabajo;
•    
• > Aportar datos e información relevante a los sistemas de gestión de riesgos de las empresas; y
•    
• > Generar programas de fiscalización de cumplimiento de programas de gestión del riesgo a las empresas que presenten trabajadoras y/o trabajadores expuestos a factores de riesgo de TMERT-EESS.

 

7. Periodicidad de la Evaluación de Factores de Riesgo y Salud del Trabajador

• a) Exista un evento centinela de patología de extremidades superiores.
•    
• b) Por petición del empleador.
•    
• c) Por petición del trabajador.
•   
• d) Por programa de vigilancia aplicado por el Administrador del Seguro de la Ley N°16.744.
•    
• e) Por programa de fiscalización de los lugares de trabajo que corresponde a las autoridades de Salud y/o entidad del Estado que determine la ley, siguiendo los tiempos de reevaluación o verificación de la existencia de planes de mejora, según los nomogramas definidos y contenidos en este manual.
•    
• f) Cada vez que exista un cambio en el proceso, actividad o producto en los puestos de trabajo.
•    
• g) Según la periodicidad, considerando riesgo y condición de salud, establecida en el flujograma del Anexo Nº1.

8. Funciones y Responsabilidades Específicas

9. Vigilancia de la Salud de los Trabajadores Expuestos a Factores de Riesgo de TMERT-EESS

• > Disminuir la incidencia de los TMERT-EESS.
•    
• > Conocer la incidencia y prevalencia de los TMERT-EESS en los diferentes rubros productivos del país.
•    
• > Definir las acciones a seguir para la pesquisa de TMERT-EESS de origen laboral.
•    
• > Establecer los procedimientos que deben ser adoptados para la vigilancia de la salud de las y los trabajadores expuestos a factores de riesgo de TMERT-EESS.
•    
• > Establecer cuales trabajadores deben ser incorporados en el programa de vigilancia, como también cuales patologías deben ser vigiladas al estar presente el factor de riesgo.
•    
• > Establecer la periodicidad con que deben tomarse evaluaciones de salud y las medidas de control.
•    
• > Establecer los criterios técnico-médicos para determinar el origen laboral de TMERT-EESS. Relación existente entre factores de riesgo y una determinada patología laboral de extremidad superior.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• > El trabajador se ausente de su trabajo y presente licencia médica tipo 1 por alguna de las patologías músculo esqueléticas de extremidad superior dictadas en este protocolo.
•    
• > El trabajador presente sintomatología de trastorno músculoesquelético de extremidades superiores según lo indicado en el Cuestionario de Salud.

 

 

• a. Ha cambiado en forma definitiva a un nuevo puesto de trabajo y/o tarea, dentro o fuera de la empresa, donde no esté expuesto a factores de riesgo de TME-EESS.
•    
• b. Cuando se haya disminuido los riesgos de exposición a niveles VERDE O AMARILLO, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud, en el mismo puesto de trabajo y tarea realizada.
•    
• c. El trabajador sea desvinculado del la empresa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Historia Laboral

11. Patologías Objeto del Protocolo

• > Síndrome del túnel carpiano (CIE 10 G560).
•  
• > Tenosinovitis de Quervain (CIE 10 M654).
•  
• > Epicondilitis lateral (CIE 10 M771).
•  
• > Epicondilitis medial (CIE 10 M770)
•  
• > Síndrome del manguito rotador (CIE 10 M751).
•  
• > Sinovitis y tenosinovitis de mano muñeca (CIE 10 M658).
•  
• > Dedo en gatillo (CIE 10 M653).

12. Procedimiento de Derivación del Organismo Administrador

13. Aspectos Éticos de la Aplicación del Protocolo de Vigilancia de la Salud y Consentimiento Informado del Trabajador

Protocolo de vigilancia de riesgos psicosociales en el trabajo

1. Aspectos Generales

1.1 Introducción

Luego de tres años de haber oficializado el Protocolo de Vigilancia de Riesgos Psicosociales en el Trabajo, a continuación se entrega una actualización que se ajusta a la experiencia de identificación, evaluación y gestión del riesgo por parte de las organizaciones del país, como así también, de la fiscalización de la Autoridad Sanitaria.

Los diversos agentes y factores de riesgo laboral se han ido instalando en la agenda y discusión pública, sin embargo, nuestro país mantiene grandes desafíos en materia de seguridad y salud en el trabajo, no sólo desde el punto de vista de las regulaciones y normativas, sino también de la contribución del conjunto de actores involucrados: trabajadores(as), organizaciones gremiales, empleadores, autoridad laboral y sanitaria, Organismos Administradores del seguro de la Ley N°16.744 (en adelante “OAL”), administración delegada y la sociedad en general.

La evidencia científica coincide en que el mayor desarrollo de la tecnología para los puestos de trabajo, la globalización de los mercados, la necesidad de trabajadores
multifuncionales, los cambios en la matriz productiva y en las condiciones de empleo, han modificado las exigencias psicosociales al que las y los trabajadores están expuestos. Ello implica nuevos desafíos en materia de legislación, ampliando los enfoques centrados en riesgos clásicos, esto es, riesgos físicos, químicos, biológicos y ergonómicos, hacia los riesgos psicosociales, lo que obliga a generar renovados enfoques en la vigilancia epidemiológica.

Los factores psicosociales en el ámbito ocupacional hacen referencia a situaciones y condiciones inherentes al trabajo y relacionadas al tipo de organización, al contenido del trabajo y la ejecución de la tarea, y que tienen la capacidad de afectar, en forma positiva o negativa, el bienestar y la salud (física, psíquica o social) del trabajador y sus condiciones de trabajo. Aunque los factores psicosociales pueden ser elementos positivos, porque favorecen el bienestar del trabajador y secundariamente un aumento de su rendimiento, existen factores psicosociales desfavorables que constituyen el riesgo psicosocial laboral, lo que significa una amenaza para los individuos (OIT, 1986).

El estrés en el trabajo es un importante mediador de patología, y es consecuencia principalmente de la forma que adopta la organización laboral (Leka & Jain 2010; North et al. 1996). Ello nos habla de un escenario laboral marcado por los cambios en la organización del trabajo; la diversificación de tareas; y, la incorporación de nuevas tecnologías (ENETS 2009 - 2010), y la intensificación del trabajo, entre otras condicionantes que hoy pueden ser entendidas como de “riesgo”, tanto para la organización como para el trabajador y la sociedad.

La evidencia científica sugiere que la presencia de riesgo psicosocial en el trabajo y el estrés derivado se encuentra en el origen de enfermedades de toda naturaleza, desde las cardiovasculares hasta las musculoesqueléticas y aun el resfrío común (OIT, 1986; Cox, 1993; Cox, Griffiths, & Rial-González, 2000; Park et al. 2011) e incluso puede condicionar los accidentes en el trabajo (OIT, 1986; Johannessen et al., 2015; Nakata et al. 2006; Lu et al., 2014). Colombia, por ejemplo, ha reconocido como enfermedades de origen laboral, cuando se dan las condiciones necesarias, la angina y el infarto agudo al miocardio, la hipertensión arterial secundaria, las enfermedades cerebrovasculares incluido el infarto cerebral, y diversas enfermedades digestivas (Colombia, 2014).

Paulatinamente, las enfermedades derivadas de este tipo de riesgos comienzan a ser visibilizadas, acogidas, atendidas y vigiladas. Se mantiene como desafío que dichas atenciones - cuando su origen sea laboral-, se realicen en el marco de las prestaciones de la Ley N°16.744 y no sean subvencionadas por el sistema
de previsión de salud común (Fonasa e isapres), con los costos que ello implica
para el Estado por concepto de prestaciones y licencias médicas (subsidios por
incapacidad).

Los objetivos sanitarios del país para el año 2020 incluyen la disminución de la incidencia de enfermedades profesionales, en las que los riesgos psicosociales son parte relevante del problema, por lo que es necesario identificar y conocer dichos riesgos y su real incidencia en el ámbito laboral.

1.2 Principales resultados de la medición de riesgo psicosocial en el trabajo en Chile

Las cifras más recientes sobre riesgo psicosocial laboral publicadas por la SUSESO (2016) señalan que el 2,4% de los lugares de trabajo muestra un nivel de riesgo alto. El área de educación fue la que obtuvo la mayor prevalencia de riesgo alto (7,5%). Otras áreas mostraron niveles de riesgo alto más o menos similares entre sí:
agricultura/ganadería/silvicultura/pesca (4,3%), administración pública/ defensa/ seguridad social (4,8%) y salud/asistencia social (5,1%).

La prevalencia de riesgo alto tiende a ser mayor (3,0%) en los lugares con 51 a 100 trabajadores. Por otra parte, la prevalencia de lugares sin riesgo es de un 5,5%, es decir, más del doble de la de lugares con riesgo alto. Es llamativa la distribución de los lugares sin riesgo, que sigue una relación inversamente proporcional a la cantidad de trabajadores del lugar, desde 7,8% en lugares de menos de 26 trabajadores hasta 3,0% en lugares de 101 a 500 trabajadores.

En el análisis de las subdimensiones de riesgo, debe subrayarse que el riesgo alto tiene una distribución diferenciada entre hombres y mujeres, siendo más riesgosas para las mujeres las Exigencias emocionales (probablemente porque están más asociadas a tareas de servicio en contacto directo con personas), pero también para ellas son más riesgosas las subdimensiones de Influencia, Posibilidades de desarrollo y Calidad de liderazgo. Para los hombres, el riesgo se concentra en el Conflicto de rol y en la Inseguridad del contrato, y algo menor en Inseguridad del trabajo. También debe destacarse aquellas subdimensiones en que no hay diferencia entre mujeres y hombres: Exigencias cuantitativas (carga de trabajo), Control del tiempo de trabajo, Sentido del trabajo, Claridad de rol, Relación con los superiores y Estima.

2. Marco Normativo, Funciones y Definiciones

2.1 Marco legal y atribuciones del Ministerio de Salud en la dictación de protocolos de vigilancia de la salud de los trabajadores

Las atribuciones del Ministerio de Salud y de la Subsecretaria de Salud Pública
para la dictación de Protocolos de Vigilancia están dadas por:

• > Constitución Política de la República de Chile.
•  
• > Código Sanitario, Decreto con Fuerza de Ley N°725.
•  
• > Reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo, aprobado por Decreto Supremo 594/99 del Ministerio de Salud.
•  
• > Ley N°16.744, de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Art. 65 y 68 del título VII “Prevención de Riesgos Profesionales”.
•  
• > Reglamento para la aplicación de la Ley N°16.744, aprobado por Decreto Supremo 101 del año 1968 de Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
•  
• > Reglamento para la calificación y evaluación de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales de acuerdo con lo dispuesto en la Ley N°16.744, aprobado por Decreto Supremo 109, de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
•  
• > D.F.L. N°1, de 2005 que aprueba el texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley 2763 de 1979, que reorganiza el Ministerio de Salud y crea los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, el Instituto de Salud Pública de Chile y la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, y de las leyes N°18.933 y N°18.469, publicado en el diario oficial de 24.04.06.
•  
• > Ley N°19.937 que modifica el D.L. N°2763, de 1979 con la finalidad de establecer una nueva concepción de la Autoridad Sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.
•  
• > Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N°136, de 2005 del Ministerio de Salud.
•  
• > Circular N°2582 de 2009 de la Superintendencia de Seguridad Social, imparte instrucciones sobre los nuevos formularios de Denuncia Individual de Accidentes del Trabajo (DIAT) y Denuncia Individual de Enfermedades Profesionales (DIEP), además de la puesta en marcha del Sistema de Información de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Ley N°16.744 (SIATEP).
•  
• > Oficio Ord. B52/N°95, del 2010 de la Subsecretaría de Salud Pública, informa de la entrada en vigencia del Sistema Nacional de Información en Salud Ocupacional (SINAISO).
•  
• > Resolución Exenta N°336 del 12 de junio de 201, Aprueba Protocolo de Vigilancia de Riesgos Psicosociales en el Trabajo, del Ministerio de Salud.
•  
• > Circular N°3241 de 2016 de la Superintendencia de Seguridad Social, que instruye a los Organismos Administradores del Seguro de la Ley N°16.744 sobre el Protocolo de Normas Mínimas de evaluación que deben cumplir en el proceso de calificación del origen de las enfermedades denunciadas como profesionales.
•  
• > Circular N°3243 de 2016 de la Superintendencia de Seguridad Social, que imparte instrucciones a los Organismos Administradores del seguro de la Ley N°16.744 sobre la metodología de evaluación e intervención enriesgo psicosocial laboral.
•  
• > Circular N°3244 de 2016 de la Superintendencia de Seguridad Social, que imparte instrucciones a los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 y a las entidades que participan en la administración del régimen de salud común para la calificación de patologías y aplicación del Artículo 77 Bis de la Ley N°16.744.

 

2.2 Definiciones

Las definiciones de los conceptos más relevantes para los objetivos de este protocolo son:

 

2.3 Rol de los actores involucrados en el proceso de evaluación de riesgo psicosocial

El DS 40 establece que las Mutualidades de Empleadores están obligadas a realizar actividades permanentes de prevención de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Por su parte, el art. 68 de la Ley N°16.744 establece que las empresas deben implantar todas las medidas de higiene y seguridad que les prescriban directamente el respectivo organismo administrador, el que deberá indicarlas de acuerdo con las normas y reglamentos vigentes.

 

3. Aspectos específicos

3.1 Objetivos del protocolo

Siendo necesario contar con una metodología que establezca un estándar mínimo de salud del ambiente psicosocial laboral, el objetivo de este protocolo es identificar la presencia y nivel de exposición a riesgos psicosociales al interior de una organización.

Objetivos específicos

• 1. Medir y vigilar la existencia y exposición a factores de riesgo psicosocial en las organizaciones de nuestro país.
  2. Identificar ocupaciones, actividades económicas, tipos de industria, etc., con mayor grado de exposición a factores de riesgo psicosocial.
  3. Generar recomendaciones para disminuir la magnitud del riesgo psicosocial laboral y problemas relacionados con la salud de los trabajadores.

 

3.2 Población objetivo

Este protocolo tiene alcance y aplicación en todas las empresas, organismos públicos y privados que se encuentren legal y formalmente constituidas, con independencia del rubro o sector de la producción en la cual participen, o del número de sus trabajadores.

Este protocolo deberá ser conocido por las empresas e instituciones, tanto públicas como privadas sujetas de la cobertura del seguro de la Ley N°16.744 o 19.345, y los profesionales que se desempeñan en las áreas de administración de personal, recursos humanos, desarrollo de las personas y prevención de riesgos laborales. De igual forma, deberá ser conocido por aquellos profesionales de las instituciones administradoras del seguro de la Ley N°16.744 que tengan a su cargo programas de vigilancia en sus empresas adheridas.

Asimismo, deberá estar a disposición y conocimiento de las instituciones de educación superior que imparten cursos o carreras, de pre grado y post grado en que las temáticas de recursos humanos, prevención de riesgos laborales y salud ocupacional estén comprendidas en sus planes de estudio.

La prevención de los riesgos psicosociales deberá formar parte del Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad cuando corresponda.

 

3.3 Medición del riesgo psicosocial laboral

Como lo establece la Ley N°16.744, será el empleador quién deberá realizar la identificación y evaluación del riesgo definida en el presente protocolo, estos resultados deben ser notificados a su Organismo Administrador de la ley, quien determinará su ingreso al respectivo programa de vigilancia.

La medición de riesgo psicosocial laboral debe realizarse a nivel de centro de trabajo. La institución o empresa realizará la medición de riesgo psicosocial laboral utilizando cualquiera de las dos versiones del Cuestionario SUSESO/ISTAS21, de acuerdo a su realidad organizacional o a los resultados obtenidos en evaluaciones anteriores, siguiendo las normas y metodología establecidas por la SUSESO.

La primera evaluación de riesgo psicosocial laboral debe realizarse cuando la empresa tenga seis meses desde que cuente con trabajadores contratados y un mínimo de 10 trabajadores. No obstante, el Organismo Administrador o la autoridad puede instruir la evaluación frente a la presentación de una Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP) de posible origen laboral (Circular SUSESO N°3243 de 2016 y aquellas que la complementen y reemplacen).

Cada centro de trabajo debe contar con su propia evaluación de riesgo. Aquellos centros de trabajo que cuenten con más de 1000 trabajadores, propios o en régimen de subcontratación, pueden establecer sectores de evaluación diferenciados en términos de los tiempos de la metodología de aplicación del cuestionario. Los sectores de evaluación deberán tener como mínimo 500 trabajadores. La determinación de los sectores es responsabilidad del comité de aplicación y se debe realizar en forma previa a la evaluación, formando parte del diseño de evaluación. Cada centro de trabajo deberá tener un comité de aplicación, quien velará por el cumplimiento, en cada uno de los sectores, de todas las etapas del proceso.

El fin de la evaluación del último sector no puede exceder de 6 meses desde el inicio de la evaluación del primero. El tiempo hasta la siguiente evaluación del centro de trabajo se contará desde la fecha en que se inicie la evaluación del primero de los sectores definidos. La calificación del nivel de riesgo del centro de trabajo se hará considerando el total de los trabajadores de dicho centro.

Las empresas o instituciones que cuenten con múltiples centros de trabajo, y en que todos o algunos de esos centros cuenten con menos de 10 trabajadores, deberán agrupar dichos centros en una o varias zonas a nivel regional, todas ellas con al menos 10 trabajadores. En este caso, cada zona se considerará un centro de trabajo para todos los efectos de puntaje de riesgo y de fiscalización.

Cuadro resumen de medición de riesgo psicosocial laboral en organizaciones y centros de trabajo:

En aquellos centros de trabajo que de acuerdo a su giro productivo tienen variación periódica o estacional en el número de trabajadores, la evaluación de los riesgos psicosociales deberá realizarse cuando se encuentren contratados al menos la cantidad promedio de trabajadores, tomando como referencia los últimos 24 meses o todo el tiempo de existencia de la empresa con trabajadores contratados de 6 meses o más.

La empresa o institución deberá conservar en cada centro de trabajo, como medio de verificación, toda la documentación que dé cuenta de la realización del proceso, tales como el programa de la aplicación del Protocolo de Vigilancia de Riesgos Psicosociales en el Trabajo.

También deberá estar disponible la bitácora del proceso con el Acta de Constitución del Comité de Aplicación y las actas de todas las reuniones realizadas por este Comité en formato original y firmada por sus integrantes, además de las piezas gráficas u otros soportes utilizados en la campaña de difusión y sensibilización, cuestionarios respondidos, informe de resultados de la evaluación, carta Gantt de intervención, cambios o modificaciones a la organización y/o puestos de trabajo y programa de trabajo para la gestión de los riesgos identificados, respaldos de las asesorías de los OAL, y en general toda la evidencia del cumplimiento de cada una de las etapas de la metodología SUSESO/ ISTAS21.

Si la evaluación se realiza a través de las plataformas de los OAL y/o de la SUSESO, la empresa o institución en cada centro de trabajo deberá contar además con un informe que dé cuenta del periodo en que el centro de trabajo utilizó la plataforma entregado por el OAL o por la SUSESO, según corresponda.

La bitácora ya mencionada será solicitada como medio de verificación durante el proceso de fiscalización por parte de la Autoridad Sanitaria.

Aquellos empleadores que contraten o subcontraten con otros la realización de una obra, faena o servicios propios de su giro, deberán incorporar y gestionar continuamente el análisis y las medidas a través del sistema integrado de gestión de riesgos que compete a toda organización, cuando corresponda según lo indica la Ley N°16.744 en su Artículo 66bis.

En aquellos centros de trabajo donde existan trabajadores con problemas de lecto-escritura, el empleador deberá informar dicha situación a su OAL, el que deberá asistir el proceso de evaluación, velando por la correcta aplicación del cuestionario, la confidencialidad y anonimato de las respuestas.

En el caso de trabajadores que tengan el inglés como idioma de trabajo, existe una versión del cuestionario breve en este idioma, validada por la SUSESO, que puede ser solicitada a su organismo administrador.

La inexistencia de evaluación se entiende como un incumplimiento del presente Protocolo de Vigilancia.

3.4 Resultados de la medición de riesgo psicosocial laboral

El DS 40 establece que los empleadores tienen la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.

La medición a través del Cuestionario SUSESO/ISTAS21 entrega un nivel de riesgo para cada dimensión, el cual es calculado a partir de la prevalencia de riesgo en los trabajadores. Este nivel de riesgo corresponde a la medición ambiental de los riesgos psicosociales del trabajo.

El nivel de riesgo del centro de trabajo se calculará de la siguiente manera:

• a. Se establecerá la prevalencia de trabajadores con “riesgo alto” en cada una de las 5 dimensiones de riesgo. Cuando más del 50% de los trabajadores en una dimensión obtengan un puntaje de “riesgo alto”, esta dimensión se contabilizará como un punto de riesgo (+1).
  b. De manera similar, se establecerá la prevalencia de trabajadores con “riesgo bajo” en cada una de las 5 dimensiones de riesgo. Cuando más del 50% de los trabajadores en una dimensión obtengan un puntaje de “riesgo bajo”, esta dimensión se contabilizará como un punto de seguridad (-1).
  c. En caso que una dimensión no alcance una prevalencia superior al 50% de riesgo alto o bajo, esta dimensión se contabilizará como un punto neutro (0).
  d. La condición de riesgo del lugar de trabajo se establecerá con la sumatoria simple de los puntos así obtenidos, existiendo tres niveles de riesgo: Riesgo Bajo, Riesgo Medio y Riesgo Alto.

(*) Sale de vigilancia si obtiene riesgo medio o bajo.

Con el objeto de observar dónde se concentran los diversos niveles de riesgo, o establecer los Grupos de Exposición Similar (GES) al riesgo, los centros de trabajo deben agrupar a los trabajadores bajo diferentes criterios conformando unidades de análisis de acuerdo a lo establecido en el Manual del instrumento. Las principales agrupaciones se dan por unidad geográfica (trabajadores que laboran en un sitio físico común), por ocupación (por puestos de trabajo, o por ocupaciones según la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones), y por unidad funcional (departamentos, secciones, etc.) según la organización de la empresa o institución. Estas agrupaciones no deben tener menos de 26 trabajadores. Las unidades de análisis permiten focalizar el diseño de medidas de intervención.

Si la empresa o institución no utiliza el cuestionario electrónico que proporciona su OAL, deberá notificar a este último los resultados obtenidos en un plazo no superior a 15 días corridos, indicando al menos número total de trabajadores del centro de trabajo, número de trabajadores participantes de la evaluación, porcentaje de trabajadores en cada nivel de exposición para cada una de las dimensiones. En caso de contar con unidades de análisis está información deberá entregarse para cada una de ellas.

En los casos que el centro de trabajo haya obtenido Riesgo Alto (condición para ingreso a vigilancia), el OAL tiene 20 días hábiles desde que toma conocimiento para notificar a la SEREMI de Salud.

En el caso que exista una resolución de enfermedad profesional del ámbito de la salud mental declarada por el OAL o la SUSESO, el empleador debe cumplir las medidas prescritas por el OAL en los plazos establecidos en la Circular N°3241 de la SUSESO, lo que será fiscalizable por la autoridad sanitaria.

En los casos en que el centro de trabajo se encuentre en programa de vigilancia por su nivel de riesgo o por la existencia de casos calificados como enfermedad de salud mental de origen laboral, la reevaluación deberá practicarse utilizando la versión completa del cuestionario SUSESO/ISTAS21.

                                                         

 

3.6 Acciones que deben realizar los organismos administradores de la Ley 16.744 en el marco de los programas de vigilancia de los riesgos psicosociales laborales

Toda vez que un centro de trabajo ingrese a vigilancia de riesgos psicosociales del ámbito laboral, el OAL debe cumplir con lo establecido en la Circular N°3243 de la SUSESO, realizando las siguientes etapas y acciones, generando verificadores fiscalizables para cada una de ellas:

Etapa I (Plazo: 2 meses)

• > Informar a la empresa y al Comité de Aplicación el ingreso a programa de vigilancia.
• > Identificar y caracterizar el o los factores de riesgo psicosocial que generanexposición en los trabajadores.
• > Identificar la o las unidades de análisis del centro de trabajo donde existe la presencia del riesgo psicosocial.
• > Realizar grupos de discusión para análisis y sensibilización de los resultados.
• > En el caso de ingreso a vigilancia por patología de salud mental calificada, el Organismo Administrador debe tomar como antecedente los informes generados en el proceso de calificación, en especial el Estudio de Puesto de Trabajo.

Etapa II (Plazo: 18 meses)

• > Prescribir medidas correctivas. Identificado el agente de riesgo, y los puestos de trabajo en exposición, las indicaciones que realice el OAL deben ser concebidas para la organización que se entregan, no pudiendo ser medidas de tipo general. Dichas medidas deben cumplir el principio de modificación del origen del riesgo, y ser destinadas a mejorar la organización y gestión de los procesos de trabajo. Serán de cumplimiento obligatorio por parte de las organizaciones, y por tanto, fiscalizables.
• > Para aquellos casos de calificación de patología por salud mental, el Organismo Administrador deberá generar un programa de retorno al trabajo.
• > Las intervenciones deben poner énfasis en las medidas de carácter preventivo que respondan a las necesidades psicosociales de los trabajadores de la organización.
• > Para el diseño de las medidas correctivas y dependiendo del factor de riesgo, puede utilizarse el instrumento de Evaluación de Medidas para la Prevención de Riesgos Psicosociales en el Trabajo y/o la Guía de Conciliación de Trabajo y Familia, ambos del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP).

Etapa III (Plazo: 4 meses)

• > Reevaluar con la versión completa del cuestionario.

3.7 Sobre la información generada en la medición

 

Los OAL deben remitir en los primeros 15 días hábiles de los meses de enero, abril, julio y octubre, al correo electrónico protocolos@minsal.cl y/o en los sistemas informáticos que disponga el Ministerio de Salud, los resultados de las evaluaciones de la versión breve del Cuestionario SUSESO/ISTAS21 de todos los lugares de trabajo que finalizaron su evaluación en el trimestre anterior, indicando el número de organizaciones evaluadas. Dicha información deberá ser registrada y agrupada de acuerdo a la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (CIIU) y desagregada por región.

Protocolo de vigilancia COVID-19 en centros de trabajo

1. Antecedentes

Considerando que al Ministerio de Salud le compete ejercer la función que le corresponde al Estado, de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.

Que, la actual Estrategia Gradual Paso a Paso, ha establecido el levantamiento de algunas restricciones que han permitido recuperar la movilidad y el desarrollo de algunas actividades, entre las cuales se incluye la reapertura de los lugares de trabajo.

Que, a los Organismos Administradores del Seguro de la Ley N°16.744 les corresponde ejercer de manera oportuna y adecuada las acciones de prevención, capacitando y asesorando a las entidades empleadoras, trabajadores y trabajadoras, departamentos de prevención, comités paritarios y entregando las prestaciones preventivas, médicas y económicas con adecuados niveles o estándares de calidad y oportunidad.

Que, la estrategia definida por el Ministerio de Salud en la pandemia de COVID-19 de Testeo, Trazabilidad y Aislamiento (TTA) establece dentro de las acciones, la búsqueda activa de casos como mecanismo clave para cortar la cadena de trasmisión de la enfermedad.

Que, en la Estrategia TTA, el Ministerio de Salud ha establecido funciones específicas para los Organismos Administradores y Administradores Delegados del Seguro de la Ley N°16.744.

El presente Protocolo establece los lineamientos de actuación que deberán cumplir los Organismos Administradores y Administradores Delegados de la Ley N°16.744 en la implementación y desarrollo de los programas de vigilancia de COVID-19 en centros de trabajo. Sin perjuicio de lo anterior, considerando que el empleador es el responsable de tomar las medidas necesarias para proteger la vida y salud de los trabajadores, deberá participar junto al Organismo Administrador en todo el proceso y dar las facilidades para que se efectúen las evaluaciones de salud que se requieran.

2. Objetivo

Contribuir al control de la pandemia por COVID-19 en los centros de trabajo, a través de la vigilancia ambiental y de salud de los trabajadores, coparticipando empleadores y Organismos Administradores/ Administradores Delegados de la Ley N° 16.744.

Objetivos específicos

• 1. Estandarizar la actuación en la búsqueda activa de casos COVID-19 en trabajadores/as en centros de trabajo para la detección y aislamiento oportuno de casos COVID-19.
•  
• 2. Implementar acciones para los contactos estrechos laborales detectados en la búsqueda activa de casos, de acuerdo a los lineamientos del Ministerio de Salud.
•  
• 3. Establecer las acciones para el desarrollo de la vigilancia ambiental y de salud en los centros de trabajo.

3. Alcance

Este protocolo de vigilancia deberá ser aplicado por los Organismos Administradores del Seguro de la Ley N°16.744, para vigilancia por COVID-19 en sus entidades empleadoras adheridas o afiliadas, y por los Administradores Delegados en sus centros de trabajo. Cabe señalar que esta vigilancia no se realizará a solicitud de la empresa.

Los Organismos Administradores/ Administración Delegada de la Ley N°16.744, realizarán la vigilancia COVID-19 en los centros de trabajo en cuanto tomen conocimiento de algunos de los siguientes criterios:

• 1. Empresas o centros de trabajo que determine la respectiva SEREMI de Salud, debido a su alto riesgo de exposición y transmisión de COVID-19, de acuerdo al análisis de información epidemiológica, entregada por la SEREMI de Salud.
•  
• 2. Empresas que presenten incumplimiento de las medidas sanitarias establecidas en Formulario Único de Fiscalización (FUF), la SEREMI de Salud remita a los organismos administradores.
•  
• 3. Centros de trabajo que presenten contactos estrechos laborales (CELAB).
•  
• 4. Centros de trabajo que presenten conglomerados o brotes de COVID-19 entre sus trabajadores, según las definiciones contenidas en este protocolo, de los cuales haya tomado conocimiento el OAL/AD y/o SEREMI de Salud.
•  
• 5. Empresas o centros de trabajo que aumentan su dotación de manera temporal dada la naturaleza de la actividad (Trabajos Agrícolas, Forestal, Salmoneras, entre otros), de acuerdo con la información que entregará la SEREMI de Salud.

El Ministerio de Salud (MINSAL) y la Superintendencia de Seguridad Social establecerán metas y/o plazos de cobertura de cumplimiento, que considerarán el tamaño de la empresa, priorizando las pequeñas y medianas. Lo anterior, sin perjuicio del reporte requerido en los número 7.5 y 8 de este Protocolo.

Los centros de trabajos que no cumplan con algunos de estos criterios y que decidan realizar Búsqueda Activa de Casos (BAC) con recursos propios, deberán ser asesorados por el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N°16.744 al que se encuentren adheridos o afiliados, según lo establecido en el Ordinario B33/N°4613 del 23 de octubre de 2020, que instruye sobre el procedimiento de Búsqueda Activa de Casos COVID-19 (BAC) en Empresas que lo realizan con recursos propios.

4. Difusión

Este protocolo deberá ser conocido en su alcance y su aplicación por:

• > El equipo de profesionales de los Organismos Administradores/Administración Delegada (OAL/AD) que estén involucrados en el proceso de vigilancia de COVID-19.
• > Los OAL serán los responsables de la difusión de este protocolo entre sus Entidades Empleadoras adherentes o afiliadas.
• > La entidad empleadora será responsable de la difusión de este protocolo, profesionales relacionados con la prevención de riesgos laborales, trabajadores, trabajadoras, supervisores, sindicatos, comités paritarios.
• > El OAL/AD y la entidad empleadora deberán implementar algún mecanismo de difusión verificable (correos electrónicos masivos, cápsulas informativas, seminarios on-line, entre otros), y mantener estos medios de verificación disponibles para ser fiscalizados por la autoridad correspondiente.
• > La Entidad Empleadora deberá contar con un documento que indique:
• – Nombre del protocolo, contenidos difundidos y nombre del encargado de la difusión.
• – Nombre y RUT de los trabajadores y trabajadoras de la entidad empleadora que participaron en la difusión.
• – Fecha de la difusión.

5. Vigilancia de COVID-19 en Centros de Trabajo

La vigilancia de COVID-19 en centros de trabajo comprende:

• 1. Vigilancia Ambiental: que incluye lineamientos respecto de la asesoría técnica por parte de los OAL/AD en materia COVID-19 a sus entidades empleadoras adherentes o afiliadas, o a sus trabajadores, según corresponda.
•  
• 2. Vigilancia de Salud, que incluye:
• – Búsqueda activa de casos (BAC).
• – Acciones para los contactos estrechos laborales detectados en la búsqueda activa de casos, de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud.
• – Seguimiento de contactos estrechos laborales.

6. Vigilancia Ambiental: Lineamientos respecto a la asesoría técnica en materia COVID-19 a empresas

Los OAL/AD deberán entregar asistencia técnica en materias COVID-19 a sus entidades empleadoras, respecto del cumplimiento de las medidas preventivas contenidas en el Formulario Único de Fiscalización (FUF).

Cuando el centro de trabajo de alguna entidad empleadora, incluidas las empresas con administración delegada, cumpla con alguno de los criterios indicados en el número 3. Alcance del presente Protocolo, el OA o la AD, según corresponda, deberá evaluar el cumplimiento de las medidas establecidas por la autoridad sanitaria y las autoridades sectoriales, para el control del contagio por COVID-19. Para estos efectos, el OA deberá considerar: 

• > Las medidas obligatorias de prevención en los lugares de trabajo, contenidas en el Formulario Único de Fiscalización de los lugares de trabajo.
• > La Resolución Exenta N° 591 del 23 de julio de 2020 y sus modificaciones posteriores.
• > Las instrucciones impartidas por la Superintendencia de Seguridad Social. > Otras instrucciones impartidas por las autoridades sectoriales.

En caso de detectar incumplimiento a estas medidas, el OAL deberá asesorar a la entidad empleadora para que esta subsane lo detectado en un plazo máximo de 5 días hábiles, lo que será verificado en una segunda visita por parte del OAL. Si en esta segunda visita se mantiene el incumplimiento, el OAL deberá notificar de forma inmediata a la Autoridad Sanitaria correspondiente. Esta medida también aplica para las empresas de Administración Delegada.

Además de lo mencionado anteriormente, se deberá considerar como parte de la asesoría técnica, lo establecido en el “Protocolo de Actuación en Lugares de Trabajo en Contexto COVID-19 (Excluye Establecimientos de Salud) “ publicado en www. gob.cl/pasoapaso y en las “Recomendaciones de Actuación en Establecimientos de Salud en Contexto COVID-19” comunicadas a través de Ordinario B33 N° 5308 del 11-12-2020, en el marco de la Estrategia Gradual Paso a Paso, así como también a lo dispuesto por la Superintendencia de Seguridad Social en el contexto COVID-19.

7. Vigilancia de salud

La Vigilancia de Salud en centros de trabajo incluye la Búsqueda Activa de Casos (BAC), la investigación de los casos y sus contactos estrechos laborales secundarios a la BAC y el seguimiento de los contactos estrechos laborales.

La BAC en el contexto laboral, corresponde a la detección de casos COVID-19 en trabajadores y trabajadoras en el lugar de trabajo. Esta estrategia permite la detección y aislamiento oportuno de casos positivos de manera de cortar la cadena de transmisión. Por lo tanto, junto con la realización del testeo a asintomáticos, la estrategia incluye la detección de casos sospechosos, su notificación en EPIVIGILA y atención médica correspondiente (evaluación clínica, licencia médica, indicación de cuarentena, evaluación de necesidad de Residencia Sanitaria, entre otros).

Los OAL/AD deberán aplicar el procedimiento establecido en este protocolo a las entidades empleadoras definidas en los criterios señalados en el numeral 3. Una vez identificadas las referidas entidades empleadoras, se deberá seguir el siguiente procedimiento:

7.1 Información de la BAC laboral a la SEREMI de Salud

El Organismo Administrador/Administración Delegada (OAL/AD) deberá informar la planificación de la BAC a la SEREMI de Salud de la región donde se encuentre el centro de trabajo en el cual ejecutará la vigilancia activa de casos. La comunicación deberá ser con una antelación de 3 días hábiles del inicio del testeo, según las consideraciones específicas detalladas más adelante, y en ella se deberá identificar a las entidades empleadoras que serán parte de la BAC.

La SEREMI de Salud fiscalizará el cumplimento del desarrollo de la vigilancia activa de casos conforme este procedimiento.

7.2 Planificación de la búsqueda activa de casos por OAL/AD

Consideraciones generales:

• > La aplicación de BAC se realizará en los centros de trabajo que cumplan con alguno de los criterios indicados en el numeral 3 de este protocolo.
•  
• > La búsqueda activa de casos se puede realizar en diferentes oportunidades (al ingreso a la faena o a su jornada o turno de trabajo, durante sus turnos o al finalizarlos), y debe incluir al conjunto de trabajadores y trabajadores que están presentes en el lugar de trabajo. La BAC-Laboral debe repetirse si las condiciones señaladas en punto 3 “Alcance” del presente documento se reiteran en el tiempo.
•  
• > Si la búsqueda activa de casos es realizada en una empresa mandante, el OA de esta, o el AD, según corresponda, deberá considerar en la planificación de la BAC a las empresas contratistas, asumiendo el OA de la empresa mandante, o la AD, según corresponda, la realización del BAC. De igual manera, el OA deberá incluir a los trabajadores independientes que se desempeñen en las dependencias de la entidad contratante. La Superintendencia de Seguridad Social establecerá el procedimiento de reembolso entre los OA y AD, en caso de que la empresa contratista o el trabajador independiente estén adheridos o afiliados a un OA distinto a aquel que realice la BAC. 
•  
• > Se recomienda realizar una reunión del equipo, antes de iniciar el operativo, para repasar la estrategia de testeo que se realizará.

Consideraciones específicas:

El OAL y AD deberá planificar la búsqueda activa de casos en coordinación con la entidad empleadora, considerando los siguientes elementos mínimos:

• > Población objetivo: Todo trabajador, independiente de su relación contractual, cubierto por el Seguro de Ley N°16.744, que desempeñe funciones en las entidades empleadoras definidas en el numeral 3.
•  
• > Criterios de exclusión de trabajadores: Trabajadores que hayan presentado COVID-19 en los 90 días previos al testeo.
•  
• Metodología:
•  
• > Para los criterios de selección de los centros de trabajo en que se realizará la BAC, se deberá considerar lo señalado en el numeral 3. El OAL deberá informar a la respectiva SEREMI la justificación técnica de la selección de empresas para realizar esta estrategia.
•  
• > Para la selección de trabajadores/as a testear, incluir a toda la población objetivo y chequear el criterio de exclusión. En caso de que se detecte in-situ un trabajador con síntomas sugerentes de COVID -19, éste debe ser testeado y considerado como sospechoso, y debe ser notificado como tal en EPIVIGILA. En estos casos, se deberá realizar evaluación médica, según lo establecido por MINSAL para manejo de casos sospechosos. El OAL deberá otorgar la licencia respectiva y pago de subsidio según los procedimientos establecidos por SUSESO.
•  
• > Metodología de toma de muestra : el examen a utilizar debe ser el RT-PCR para SARS-Cov2 en muestra nasofaríngea o de saliva, la que puede ser con muestras agrupadas o pool testing, si cumple con los criterios técnicos establecidos por MINSAL u otra metodología definida por este ministerio.
•  
• > Lugar y hora donde se realizará la toma del examen, pudiendo ser en dependencias de la empresa u otro lugar definido por el OAL/ AD.
•  
• > Material necesario según lista de chequeo del Anexo 1.
•  
• > Seleccionar el laboratorio que realizará el análisis, este laboratorio debe estar registrado en la plataforma del Instituto Salud Pública http://www. ispch.cl/covid-19.
•  
• > Considerar que, en el contexto de la búsqueda activa de casos, los trabajadores en espera de los resultados asintomáticos no requieren aislamiento, por lo que no requieren reposo laboral ni licencia médica.
•  
• > Los resultados deberán ser informados de manera individual al trabajador dentro de las 48 horas posteriores a la BAC, una vez conocido el resultado por parte del OAL. Además, deberán ser informados de manera agrupada, no individualizadas al empleador

7.3 Organización de realización del BAC

• > Definir un profesional de salud de OAL/AD responsable de la búsqueda activa de casos en la empresa, definiendo responsabilidades y tareas del equipo, además de ser contraparte técnica responsable de dar respuesta de los requerimientos de la SEREMI. Esta estrategia de testeo deberá ser comunicada por la entidad empleadora previamente a los trabajadores/as y Comité Paritario, según lo señalado en el numeral 4 de este documento.
•  
• > Cada vez que el OAL/ AD planifique la búsqueda activa de casos, debe incorporar la participación de un médico responsable de la identificación, evaluación clínica y notificación de caso sospechoso en la plataforma EPIVIGILA, entrega de licencia médica y evaluación de necesidad de Residencia Sanitaria.
•  
• > El médico antes señalado deberá emitir el reposo laboral o licencia médica, según corresponda, para los casos que resulten confirmados/ probables según lo establecido en punto 7.5 del presente documento.
•  
• > El registro de la BAC para personas asintomáticas en EPIVIGILA debe ser realizado por un profesional o técnico de salud no médico al momento de la toma de muestra. El profesional debe ingresar con perfil Digitador BAC COVID-19 y registrar los datos del paciente en el Formulario de Búsqueda Activa de Casos. Las personas que registran en EPIVIGILA deben contar con su acceso a la plataforma habilitados por MINSAL.
•  
• > La notificación de casos sospechosos confirmados o probables en EPIVIGILA, debe ser realizado por un profesional médico.
•  
• > Al terminar la toma de muestra de la búsqueda activa de casos el OAL/AD deberá entregar indicaciones de medidas preventivas del COVID-19 a los trabajadores/as.
•  
• > La toma de muestra se realizará de acuerdo a lo establecido por el Ministerio de Salud, en relación a la materia.

7.4 Frecuencia de la búsqueda activa de casos

La BAC Laboral como parte de la vigilancia de salud, se debe realizar cada vez que se cumplan los criterios enunciados en el punto 3, “Alcance” del presente documento.

7.5 Acciones frente a los resultados

El profesional de salud responsable de la BAC Laboral que participó en la búsqueda activa de casos hará seguimiento a las muestras realizadas para comunicar de forma oportuna los resultados de los exámenes a los trabajadores/as.

Para los casos confirmados/probables detectados en la búsqueda activa de casos el OAL/AD deberá:

Casos confirmados/probables de trabajadores/as que se desempeñan en establecimientos de salud:

• > Notificar el caso confirmado/probable en Epivigila.
•  
• > Otorgar reposo laboral (licencia médica tipo 6) por 11 días con cobertura de la Ley N°16.744, con el correspondiente pago del subsidio al que tenga derecho, para el aislamiento según lo establecido en el Dictamen N°2.160 del 06 de julio de 2020, de la Superintendencia de Seguridad Social
•  
• > Asegurar aislamiento del trabajador o trabajadora, y si es necesario, gestionar su ingreso a una residencia sanitaria
•  
• > Otorgar las prestaciones médicas que correspondan.
•  
• > Implementar acciones para los contactos estrechos laborales detectados en la búsqueda activa de casos, de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud.
•  
• > Estudiar y calificar el caso de acuerdo a lo establecido en el Dictamen N°2.160 del 06 de julio de 2020, de la Superintendencia de Seguridad Social.
•  
• > Seguimiento clínico del caso confirmado laboral y posterior alta.

Casos confirmados/probables de trabajadores/as que se desempeñan en lugares distintos a establecimientos de salud:

• > Notificar el caso confirmado/probable en Epivigila.
•  
• > Otorgar licencia médica tipo 1 por 11 días, reposo laboral de la Ley N°16.744 o licencia médica tipo 6, según corresponda.
•  
• > Asegurar aislamiento del trabajador o trabajadora, y si es necesario, gestionar su ingreso a una residencia sanitaria.
•  
• > Informar a la SEREMI de Salud sobre el caso confirmado/probable de origen común, para gestionar su seguimiento. Según el formulario contenido en el Anexo 2.
•  
• > Implementar acciones para los contactos estrechos laborales detectados en la búsqueda activa de casos, de acuerdo a los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud.
•  
• > Estudiar y calificar el origen laboral o común de aquellos casos que se consideren presumiblemente laborales.
•  
• > Una vez finalizada la búsqueda activa de casos en la entidad empleadora, el OAL/AD deberá informar a la SEREMI de Salud (Epidemiología Regional), en forma inmediata lo siguiente: Total de casos testeados, RUT, nombre, dirección completa teléfono del trabajador o trabajadora, folios de EPIVIGILA, trabajadores excluidos del testeo y el motivo, trabajadores con sospecha de COVID-19 y acciones realizadas con justificación de derivación, resultados (confirmados/probables y descartados). Otros datos: nombre, RUT y dirección de empresa, lugar de testeo, OAL/AD, fecha, laboratorio, profesional de salud y médico a cargo. Según formulario Anexo 2. El OAL/AD realizará análisis de los resultados y de tener casos confirmados, deberá revisar las medidas implementadas en el centro de trabajo y establecer nuevas estrategias para reducir los contagios por COVID-19 en base a la jerarquía de control de riesgos en terreno, para lo cual deberá realiza r la asesoría correspondiente.

8. Evaluación de la Búsqueda Activa de Casos Realizada por los OAL/AD

Los OAL/AD deberán realizar una evaluación de la implementación y eficacia del presente protocolo, al menos en base a los indicadores señalados a continuación.

Esta deberá ser reportada a cada SEREMI de Salud, semanalmente, mediante correo electrónico a la Jefatura de Salud Pública. 

 

9. Responsabilidades

La implementación de este protocolo requiere definición de roles y funciones específicas que se detallan a continuación (Tabla 1).

10. Definiciones

Contacto estrecho

Se entenderá por contacto estrecho aquella persona que ha estado en contacto con un caso confirmado con COVID-19, entre 2 días antes del inicio de síntomas y 14 días después del inicio de síntomas del enfermo. En el caso de una persona que no presente síntomas, el contacto deberá haberse producido durante los 14 días siguientes a la toma del examen PCR. En ambos supuestos, para calificarse dicho contacto como estrecho deberá cumplirse además alguna de las siguientes circunstancias:

• 1. Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, a menos de un metro, sin mascarilla.
• 2. Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, en lugares tales como oficinas, trabajos, reuniones, colegios, entre otros, sin mascarilla.
• 3. Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar, tales como, hostales, internados, instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles, residencias, entre otros.
• 4. Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte que esté contagiado, sin mascarilla.

Cabe señalar que, para los contactos estrechos laborales, las definiciones de los puntos c. y d., se complementan con lo siguiente:

• > Se incluye pernoctar en campamentos proporcionados por la empresa.
• > El transporte debe ser proporcionado por la empresa.

Caso probable

Se entenderá por caso probable:

• a. Caso probable por resultado de laboratorio: aquella persona que cumple con la definición de caso sospechoso en el cual el resultado de la PCR es indeterminado, o bien tiene una prueba antigénica para SARS-CoV-2 positiva;
• b. Caso probable por nexo epidemiológico: persona que ha estado en contacto estrecho con un caso confirmado y desarrolla fiebre o al menos dos síntomas compatibles con COVID-19 dentro de los primeros 14 días posteriores al contacto;
• c. Caso probable por imágenes: caso sospechoso con resultado de test PCR para SARS-CoV-2 negativo, pero que cuenta con una tomografía computarizada de tórax con imágenes características de COVID-19 según el informe radiológico;
• d. Caso probable por síntomas: aquella persona que presenta pérdida brusca y completa del olfato (anosmia) o del sabor (ageusia) sin causa que lo explique.

Caso sospechoso

500 Hace referencia a la persona que presenta un cuadro agudo de infección respiratoria aguda con al menos 2 síntomas de los compatibles con COVID-19: fiebre (37,8°C o más), tos, disnea o dificultad respiratoria, dolor torácico, odinofagia, mialgia, calosfríos, cefalea, diarrea, anosmia o ageusia.

Aislamiento

El acto de separar a una persona con una enfermedad infectocontagiosa de personas sanas, con el fin de proteger de una eventual exposición a los contactos y a la población en general. Se aplica por un lapso equivalente al periodo de transmisibilidad.

Cuarentena

El acto de restringir el movimiento en personas sanas que han estado expuestas a un caso contagiante (contactos). Se aplica por el periodo de incubación máximo de la enfermedad (14 días para COVID-19).

Trazabilidad

Proceso que permite identificar de manera continua a las personas que tuvieron contacto con un caso contagiante (contactos expuestos a los casos índice). Con la información validada se dispone su cuarentena supervisada por el periodo de incubación de la enfermedad, 14 días. Se debe considerar los ambientes familiares, laborales, actividades religiosas, el uso de transporte y cualquier otra actividad que haya realizado el caso durante el período de contagiosidad.

Organismo administrador de la Ley N°16.744 (OAL) y Administración Delegada de la Ley N°16.744 (AD)

Instituciones que realizan acciones establecidas en la Ley N°16.744 para las empresas y sus trabajadores afiliados.

Epivigila

Sistema de registro informático electrónico del MINSAL para vigilancia de enfermedades transmisibles y otros eventos de importancia para la salud pública global, y que permite acceder en forma inmediata la información sobre alertas sanitarias nacionales e internacionales.

Conglomerado o Clúster

Dos o más casos ocurridos de trabajadores pertenecientes a una institución o empresa, en tiempo y espacio, sin evidencia de nexo epidemiológico entre ellas.

Brote

Dos o más casos ocurridos de trabajadores pertenecientes a una institución o empresa, en tiempo y espacio, donde se determina nexo epidemiológico entre ellos. Se dará por finalizado el brote cuando se cumpla un período de 28 días consecutivos sin casos nuevos.

 

11. Marco Regulatorio

• > Código Sanitario. Artículo 22. Será responsabilidad de la Autoridad Sanitaria el aislamiento de toda persona que padezca una enfermedad de declaración obligatoria, la cual de preferencia y especialmente en caso de amenaza de epidemia o insuficiencia del aislamiento en domicilio, deberá ser internada en un establecimiento hospitalario u otro local especial para este fin.
•  
• > Decreto N°4 del 05 de febrero de 2020, sobre Alerta Sanitaria por Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional por brote de 2019-COVID-19.
•  
• > Resolución Exenta N°2323/2000, del Ministerio de Salud que aprueba la Norma Técnica N°55/2000, de vigilancia de Enfermedades Transmisibles. Describe el modelo de vigilancia del país y las enfermedades que se notifican.
•  
• > Decreto Supremo N°7/2019 del 12 de marzo de 2019, aprueba reglamento sobre notificación de enfermedades transmisibles de declaración obligatoria y su vigilancia.
•  
• > Decreto con Fuerza de Ley N°725/1968, http://epi.MINSAL.cl/wp-content/uploads/2016/03/DFL-725_1968-Codigo-Sanitario.pdf establece la obligatoriedad de los médicos de notificar enfermedades trasmisibles.
•  
• > Decreto N°136/2004 del 21 de abril del 2005, y su modificación Decreto N°67/2008, Reglamento del Ministerio de Salud que establece las funciones de la Autoridad Sanitaria. http://epi.MINSAL.cl/wp-content/ uploads/2016/03/DFL-1_05-Estructura-Sistema-de-Salud.pdf
•  
• > Establece Estructura del Sistema de Salud en Chile y sus funciones entre ellas la vigilancia en Salud Pública (Ley de Autoridad Sanitaria). Decreto Supremo N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
•  
• > Decreto Supremo N°109, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
•  
• > Decreto Supremo N°40, de 1969, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
•  
• > Resolución Exenta N°591 de 25 de julio 2020, Subsecretaría de Salud Pública: Dispone medidas sanitarias que indica por brote de COVID-19 y dispone Plan “Paso A Paso”.
•  
• > LEY N°16.744. Establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
•  
• > Ord.B10 N°750 6 de marzo 2020. Protocolo respecto a emisión de licencias médicas para contactos de alto riesgo (contactos estrechos) COVID-19 (Fase 2). Subsecretaría de Salud Pública.
•  
• > Ord. MINSAL B3/ N°891. Actualiza indicaciones respecto de emisión de licencias médicas.
•  
• > Ord. MINSAL N°940. Complementario a indicación de órdenes de reposo. > Ord. MINSAL N°1411. Actualiza indicaciones respecto de emisión de licencias médicas.
•  
• > Ord. MINSAL B1/N°2469. Envía protocolo de coordinación para acciones de vigilancia epidemiológica durante la pandemia COVID-19 en Chile: estrategia nacional de TTA SUSESO.
•  
• > Ord. MINSAL B1/N°2838 del 17 Julio 2020. Estrategias Residencias Sanitarias.
•  
• > Ord SUSESO N° 1568 del 05 de mayo del 2020. Imparte instrucciones referidas a la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744 respecto de los trabajadores independientes del Artículo 42 N°2 de la Ley sobre Impuesto a la Renta.
•  
• > Ord SUSESO N° 2160 del 06 de julio 2020. Refunde diversas instrucciones referidas a la enfermedad COVID-19. > Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744 de la Superintendencia de Seguridad Social.

Protocolo de vigilancia epidemiológica de trabajadores expuestos a plaguicidas

1. Antecedentes

En Chile, al igual que en la mayoría de los países del mundo, existe una utilización masiva de plaguicidas, tanto en el área agrícola como en la sanitaria. Esta amplia utilización, sumada a su libre venta y al escaso conocimiento de los usuarios sobre sus riesgos, crean un escenario que facilita la aparición de intoxicaciones, sean éstas del tipo laboral, accidental o intencional (intento de suicidios y provocados por terceros).

Esta situación lleva a que parte de la población se encuentre expuesta a estos tóxicos, considerándose de mayor riesgo los trabajadores agrícolas, que corresponden aproximadamente al 13% (772.000) del total de trabajadores ocupados y a los habitantes de zonas rurales, que alcanzan a un 13% de la población.

Con el fin de conocer la magnitud de las intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) en el país, el Ministerio de Salud inició en 1993 la vigilancia de este problema de salud, a través de la conformación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Plaguicidas (REVEP). En su inicio, la notificación de estos eventos fue de tipo voluntaria desde los establecimientos públicos de salud a los Servicios de Salud del país. En la actualidad, esta vigilancia se realiza a través de la modalidad universal, en la cual se incluyen las intoxicaciones de origen laboral, accidental no laboral, voluntaria y provocada. A contar de octubre del año 2004, esta notificación tiene el carácter de obligatoria e inmediata. En efecto, el Decreto Supremo N°88, de 2004, MINSAL, Reglamento de Notificación Obligatoria de Intoxicaciones Agudas con Pesticidas exige a todos los médicos que atienden estos eventos, tanto en sus consultas particulares como en establecimientos asistenciales públicos y privados, notificarlos a las SEREMI de Salud y, además, incluye el envío de dicha información desde los laboratorios.

2. Descripción del Riesgo a Vigilar

Se vigilará la exposición laboral a plaguicidas.

2.1 Plaguicidas

Pesticida o plaguicida

Se considera como pesticida o plaguicida a cualquier sustancia, mezcla de ellas o agente destinado a ser aplicado en el medio ambiente, animales o plantas, con el objeto de prevenir, controlar o combatir organismos capaces de producir daños a personas, animales, plantas, semillas u objetos inanimados. Tienen este carácter productos con aptitudes insecticidas, acaricidas, nematicidas, molusquicidas, rodenticidas, lagomorficidas, avicidas, fungicidas, bactericidas, alguicidas, herbicidas, defoliantes, desecantes, fitorreguladores, coadyuvantes, antitranspirantes, atrayentes, feromonas, repelentes, y demás de esta naturaleza que se empleen en las actividades agrícolas y forestales y los sanitarios domésticos.

Plaguicida de uso sanitario y domestico

Es aquel producto destinado a combatir vectores sanitarios y plagas en el ambiente de las viviendas, ya sea en el interior o exterior de éstas, edificios, industrias, y procesos industriales, bodegas, conteiner, establecimientos educacionales, comerciales, parques, jardines y cementerios y en medios de transporte terrestre, marítimo o aéreo, así como repelentes o atrayentes no aplicados directamente sobre la piel humana o animal y aquellos contenidos en productos comerciales como pinturas, barnices, productos para el aseo y demás.

Plaguicidas según clasificación toxicológica

De acuerdo a lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la clasificación toxicológica se basa en el grado de peligrosidad, entendido como la capacidad de producir daño agudo a la salud cuando se produce una o múltiples exposiciones en un tiempo relativamente corto. Se dividen en I a (sumamente peligroso), I b (muy peligroso), II (moderadamente peligroso), III (poco peligroso), IV (producto que normalmente no ofrece peligro).

Clasificación OMS e identificación por color (Banda)

 

2.2 Exposición a Plaguicidas

Se considera que un individuo está expuesto cuando la sustancia se encuentra en la vecindad inmediata a las vías de ingreso al medio interno del organismo, estas son piel, mucosas, respiratorio y digestiva.

2.2.1 Trabajadores Expuestos

Trabajadores que se desempeñen en tareas que implican contacto directo y frecuente con un plaguicida, esto es, en procesos tales como: aplicación, preparación, formulación o mezclado de estos agentes.

Existe una gran diversidad de actividades laborales en las que hay exposición a estos productos; siendo los trabajadores del sector agrícola los que presentan una mayor exposición, debido a que en este sector se presenta una mayor utilización de plaguicidas.

De acuerdo a los antecedentes recogidos por REVEP, los aplicadores de plaguicidas son los trabajadores más afectados.

Existen grupos vulnerables de trabajadores, como son los pequeños productores y campesinos, dada la falta de asesoría técnica, capacitación en la manipulación y dificultad para obtener recursos para la compra de elementos de protección personal (EPP).

Dentro de las principales actividades laborales en las cuales se podría presentar exposición a plaguicidas se encuentran:

• > Aplicación de plaguicida vía aérea, terrestre o marítima.
•  
• > Aplicación de plaguicidas en viviendas, bodegas, lugares públicos, etc.
•  
• > Aplicación de plaguicidas en campañas y emergencias sanitaria y/o fitosanitarias (ej. Chagas, mosquitos, etc.).
•  
• > Operación de cámara de fumigación (cámaras de bromuro de metilo y de anhídrido sulfuroso).
•  
• > Fumigación de silos, bodegas, barcos, entre otros.

2.2.2 Tipos de Intoxicación

Intoxicación aguda. Exposición de corta duración y absorción rápida del tóxico, dosis única o múltiple en un período no superior a 24 horas.

En general, los síntomas de intoxicación aparecen rápidamente. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda pueden incluir efectos sistémicos (nauseas, bradicardia, miosis) o localizados (dermatitis). Además, pueden ser cuadros clínicos leves, menos graves, graves o fatales.

Intoxicación subaguda. Exposiciones frecuentes o repetidas en periodos de varios días o semanas.

Intoxicación crónica. La intoxicación crónica es el resultado de exposiciones repetidas durante un largo período de tiempo. Los signos de intoxicación se manifiestan debido a que el tóxico se acumula en el organismo en cada exposición, y esto es porque la cantidad de tóxicos eliminada es menor que la absorbida.

2.2.3 Vías de Entrada Las vías de ingreso al organismo son: Piel, mucosas, respiratoria y oral. En el caso de las intoxicaciones de origen laboral, las principales vías son la vía respiratoria y piel.

2.3 Indicadores Biológicos

Se entiende como indicador biológico al término genérico que identifica al agente y/o sus metabolitos, o los efectos provocados por los agentes en el organismo. Estos se utilizan para establecer los límites máximos o tolerables de una sustancia o para señalar signos de alteraciones fisiológicas precisas.

En el caso de estas intoxicaciones por plaguicidas la utilización de estos indicadores es limitada, dado que sólo existen para algunos de estos productos

Los indicadores biológicos y los Límites de Tolerancia Biológica478 para los trabajadores expuestos a plaguicidas están definidos en el Título V del DS N° 594, de 1999, MINSAL479 (Tabla N°1). El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), Laboratorio de Referencia Nacional para esta área, a través del Laboratorio de Salud Ocupacional, define las técnicas de laboratorio para estos indicadores biológicos.

 

2.3.1 Laboratorio de indicadores biológicos

Las técnicas de laboratorio utilizadas para el análisis de los indicadores biológicos actualmente vigentes definidas por el ISP son las siguientes:

• > Colinesterasa total por método de Lovibond: Una muestra de sangre es analizada para medir la actividad de las colinesterasas plasmática y eritrocitaria una vez hemolizados el glóbulo rojo. Las enzimas colinesterasas de la muestra de sangre se hacen reaccionar con el sustrato acetilcolina en presencia del indicador de azul bromotimol. Cuando las enzimas poseen actividad degradan el sustrato acetilcolina a colina y ácido acético, este último reacciona con el indicador y hace cambiar el color de la solución que los contiene de azul a verde demostrando con ello actividad colinesterásica. El color final es comparado contra un conjunto de colores que están relacionados a la actividad enzimática total medida como porcentaje de actividad. 
•  
• > Colinesterasas por el método de Ellman, método de referencia: Este método consiste en medir separadamente la colinesterasa plasmática y/o la eritrocitaria.
•  
• a) La colinesterasa plasmática, pseudocolinesterasa o butirilcolinesterasa se analiza una vez que se ha obtenido el plasma de la muestra de sangre. Esta enzima es medida haciéndola reaccionar con un sustrato específico llamado butiriltiocolina, el cual si la enzima posee actividad será degradado a tiocolina y butirato. La tiocolina producida reacciona con un indicador de color llamado ácido ditionitrobenzoico para dar un color amarillo. La intensidad de color está asociada a la actividad enzimática.
•  
• b) La colinesterasa eritrocitaria, globular o acetilcolinesterasa se analiza una vez que los glóbulos rojos se han separado de la muestra de sangre, se han lavado, hemolizado y vuelto a lavar. Una alícuota de los fantasmas eritrocitarios hace reaccionar con el sustrato específico llamado acetiltiocolina el cual es hidrolizado a tiocolina y acetato. La tiocolina producida reacciona con un indicador de color llamado ácido ditionitrobenzoico para dar un color amarillo. La intensidad de color está asociada a la actividad enzimática.

Ambas técnicas requieren para medir el color resultante de un espectrofotómetro de absorción molecular seleccionado a una longitud de onda de 412 nanómetros e idealmente termostatado.

Kit comercial para medir colinesterasa plasmática: En el mercado del país se comercializan diferentes marcas de kit comerciales que miden la actividad de la colinesterasa plasmática y que utilizan el principio del método de Ellman, diferenciándose solamente en el reactivo de color. Estos kit según un estudio realizado por el Laboratorio de Salud Ocupacional del Instituto de Salud Pública de Chile, no poseen diferencias estadísticamente significativas entre ellos, así como también con el método de referencia.

Datos sobre la técnica de colinesterasa plasmática y/o eritrocitaria: La muestra necesaria para determinar las colinesterasa plasmática y eritrocitaria es sangre total con citrato o EDTA en un volumen no inferior a cinco mililitros. El anticoagulante ayudará a evitar la coagulación de la muestra y hemólisis del glóbulo rojo, evitando así obtener resultados alterados de la colinesterasa plasmática y eritrocitaria. Es importante enviar la muestra al laboratorio en un plazo no superior a las 24 horas de haberla obtenido, así como también mantener la cadena de frío durante el proceso utilizando por ejemplo, una centrífuga refrigerada.

Tiempo de protrombina

Mide un conjunto de factores de coagulación del plasma, una alteración del tiempo de protrombina puede deberse a diversas causas, no siempre a una disfunción hepática.

El tiempo de protrombina evalúa la función de la vía extrínseca y común de la coagulación, dada por los factores VII, V, X, II, I y XIII, mediante la adición de tromboplastina (factor tisular) al plasma. Se evalúa el tiempo de formación del coágulo expresado en segundos sobre el tiempo que toma el plasma normal. Este tiempo se puede expresar también en porcentaje respecto del control.

2.3.2 Uso de los Indicadores Biológicos

A continuación se explican con mayor detalle, los exámenes vigentes en el ISP para la evaluación toxicológica de exposición de plaguicidas, la cual se actualizará de acuerdo a nuevos indicadores.

Los tipos de exámenes a realizar en la vigilancia de los expuestos serán los siguientes:

• a) La Colinesterasa plasmática (Pseudocolinesterasa)
•  
• La Colinesterasa plasmática basal se debe realizar idealmente antes de ingresar al trabajo y exponerse al riesgo órganos fosforados.
•  
• En la sospecha de intoxicación reciente: refleja mejor la exposición reciente a órgano fosforado y carbamatos. En estos casos, debe valorarse el nivel encontrado con respecto a los basales; es importante considerar la existencia de patologías que pueden producir disminución de la actividad de esta enzima, lo cual justificaría la realización de enzimas hepáticas como la transaminasas GPT y GGT.
•  
• En el control de la evolución de una intoxicación diagnosticada: en este caso puede ser de más valor la determinación seriada de la actividad de la Colinesterasa Plasmática ya que ésta refleja los cambios con mayor rapidez que la actividad de la Colinesterasa Eritrocitaria.
•  
• b) Colinesterasa eritrocitaria
•  
• En sospecha de intoxicación pasada: en este caso los niveles de actividad pueden ser significativos ya que persisten alterados durante un tiempo más prolongado que los de la Colinesterasa Plasmática.
•  
• c) Tiempo de protrombina
•  
• En sospecha de intoxicación por cumarínicos: en este caso los niveles de rango normales es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina será más prolongado en personas que toman anticoagulantes.
• d) Ión Bromuro
•  
• Tiene utilidad frente a la exposición a Bromuro de Metilo.
•  
• Al igual que en el caso de la acetilcolinesterasa, se recomienda tener un Valor basal, obtenido previo a la exposición, o habiendo estado el Trabajador al menos doce días libre de esta.

3. Vigilancia de Expuestos a Plaguicidas

La orientación de la vigilancia es eminentemente preventiva y su propósito es establecer criterios, líneas de acción y recomendaciones para el manejo integral del trabajador expuesto a plaguicidas, con la finalidad de prevenir y detectar precozmente daño a la salud.

En esta se integra las evaluaciones de salud ocupacional y de riesgo ambiental.

3.1 Objetivos

Objetivo general

Establecer una herramienta que permita evitar o detectar tempranamente los daños en la salud de los trabajadores por la exposición a plaguicidas.

Objetivos específicos

• > Identificar a los trabajadores expuestos.
•  
• > Identificar las condiciones ambientales laborales de mayor riesgo.
•  
• > Incorporar a los trabajadores expuestos al programa de vigilancia.
•  
• > Detectar oportunamente trabajadores con sobre exposición o intoxicados y las medidas de acción.
•  
• > Implementar las medidas preventivas.
•  
• > Contar con información epidemiológica para la actualización de normativa en la materia e implementación de acciones preventivas.

3.2 Metodología

Los trabajadores expuestos serán incorporados por los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 a un programa de vigilancia. Esta vigilancia incluye dos áreas: la evaluación del ambiente de trabajo y la evaluación de salud del trabajador.

3.3 Población Objetivo

Este protocolo está dirigido a los trabajadores y trabajadoras quienes debido a su actividad laboral se encuentran en riesgo de daño a la salud por exposición a plaguicidas.

3.3.1 Población expuesta a riesgo

Dada la definición de expuesto, algunos de los grupos de trabajadores que cumplen con dicha definición son:

• > Trabajadores de plantas de fabricación o formulación o fraccionamiento.
•  
• > Aplicadores agrícolas y forestales.
•  
• > Cargadores y mezcladores de plaguicidas.
•  
• > Operador de cámara de fumigación o similares.
•  
• > Aplicadores de plaguicidas de uso sanitario y doméstico, edificaciones urbanas, silos, industrias, parques y jardines, etc.
•  
• > Trabajadores en superficie y buzos de centros de cultivos que participan en los procesos de aplicación.

4. Vigilancia Ambiental del Puesto de Trabajo

Comprende la identificación y evaluación de los factores ambientales que pueden afectar la salud de los trabajadores. Abarca la evaluación de las condiciones sanitarias y de higiene del trabajo; los factores de la organización del trabajo que pueden presentar riesgos para la salud de los trabajadores, el equipo de protección personal, la exposición de los trabajadores a factores de riesgo y el control de los sistemas concebidos para eliminarlos y reducirlos.

Es fundamental en esta etapa recabar al menos la siguiente información:

• > Inventario de plaguicidas (tipo de compuesto y categoría toxicológica).
•  
• > Inventario de procesos (etapas y cantidades de producto).
•  
• > Identificar circunstancias de exposición.
•  
• > Condiciones de trabajo (quiénes y dónde).
•  
• > Capacitación de los trabajadores.
•  
• > Duración y frecuencia de la exposición.
•  
• > Elementos de protección personal que se utilizan.
•  
• > Hábitos de trabajo y medidas de higiene y seguridad.

Con esta información, es posible clasificar la exposición mediante un método cualitativo (por observación) en riesgo alto, medio y bajo, para así obtener niveles de criticidad de las condiciones ambientales y establecer en base a esto:

• a. Medidas de control a implementar.
•  
• b. Tiempos en que deben ser llevadas a cabo estas medidas por el empleador.

4.1 Control de los riesgos identificados

Una vez que se identifica y evalúa el riesgo, debe decidirse qué intervención (método de control) es la más adecuada para controlarlo.

Los Métodos de control se dividen en tres categorías:

• 1. Medidas ingenieriles.
•  
• 2. Medidas administrativas.
•  
• 3. Medidas de protección personal.

A continuación se establece el orden de importancia en que deben ser aplicadas las siguientes medidas:

1. Medidas ingenieriles

Tiende a favorecer la automatización de los procesos y operaciones, como por ejemplo: aumentar la distancia entre el equipo de aplicación y el trabajador, encerrar o separar a través de barreras físicas la fuente de exposición y el trabajador, reducir las concentraciones de plaguicidas en lugares confinados mediante ventilación.

2. Medidas administrativas

La gestión administrativa, tanto en el control como reducción de los riesgos, es fundamental en la prevención de la exposición de los trabajadores. Esta incluye la eliminación del agente contaminante y, si esto no es posible, su sustitución por otro de menor toxicidad, también considera modificaciones en las condiciones físicas del plaguicida durante la aplicación, como por ejemplo: la temperatura, horas de menor viento para reducir su volatilidad o disminuir la superficie de evaporación o deriva. 

Este tipo de control tiene como objetivo disminuir la exposición al plaguicida reduciendo el tiempo de la exposición del trabajador, a través de la rotación o bien de la reducción del número de individuos expuestos (realizar ciertos procesos de alta exposición sin trabajadores o el menor número posible).

Las estrategias educativas para trabajadores son una medida que impacta positivamente en la reducción de los riesgos por exposición a plaguicidas. Esta actividad debe contar con programas dirigidos a fortalecer los conceptos de uso, manejo adecuado de plaguicidas y riesgos a los que se está expuesto.

3. Medidas de protección personal (EPP)

Se refiere a acciones que permitan intervenir los riesgos residuales, tales como: uso de elementos de protección personal.

Los elementos de protección personal deberán utilizarse sólo cuando existan riesgos residuales que no hayan podido evitarse o limitarse suficientemente mediante las medidas ingenieriles o administrativas.

En el caso de utilizarse EPP como medida de control, las empresas deberán contar con un programa de elementos de protección personal donde se establezcan los procedimientos técnicos y administrativos para una adecuada selección, compra, uso, ajuste, limpieza, desinfección, revisión, mantención, almacenamiento, sustitución y disposición final de los elementos de protección personal, y las actividades de entrenamiento en todos los niveles donde sea necesario.

4.2 Identificación cualitativa del riesgo de exposición

En este protocolo se establece un método cualitativo para categorizar el riesgo de exposición a plaguicidas. Esta herramienta entregará orientaciones sobre el nivel de riesgo y medidas preventivas a implementar.

La categorización que se propone se realiza en base al cumplimiento de requisitos relacionados con capacitación, procedimientos de trabajo, uso de elementos de protección personal, gestión de residuos y medidas de control ingenieriles y administrativas.

La utilización de este método cualitativo no pretende sustituir la evaluación cuantitativa de los riesgos, en caso que ésta corresponda.

 

 

 

 

 

En caso de cámaras de fumigación, aplicar adicionalmente el siguiente listado:

 

La categorización de colores tiene sólo como objetivo el establecer prioridades en la implementación de las medidas de control, sin embargo se debe cumplir con todas las exigencias que se detallan, para mantener el riesgo en un nivel bajo.

Las tareas en amarillo señalan que existe un factor de riesgo en una criticidad media y debe ser corregido en el más corto plazo, no superior a una semana.

Las tareas en rojo señalan que existe un factor de riesgo y la condición de exposición está en un nivel crítico (no aceptable) por lo cual debe ser corregido de inmediato y en el caso de no ser posible esto, se debe detener la tarea o faena hasta su corrección.

4.3 Algunas Medidas Preventivas

Mezcla:

• > Utilizar lugares con adecuada ventilación o bien al aire libre.
•  
• > No comer alimentos, fumar, beber ni mascar chicles en lugar de preparación.
•  
• > Verificar el correcto estado de los componentes de los equipos de aplicación.
•  
• > No preparar mezclas con concentraciones mayores a las indicadas.
•  
• > No preparar las mezclas cerca de fuentes de agua.
•  
• > No utilizar utensilios domésticos para medir, mezclar o preparar plaguicidas.
•  
• > Lo ideal es realizar las diluciones o mezclas con medios mecánicos y en recipientes cerrados, pero de no ser posible lo anterior, utilizar recipientes altos e implementos con mangos largos con el objeto de reducir salpicaduras.
•  
• > Utilizar siempre los elementos de protección personal recomendados.
•  
• > Capacitar en el uso, ajuste, limpieza, revisión y mantención de los EPP.
•  
• > Capacitar en buenas prácticas de mezcla y preparación de plaguicidas.
•  
• > Informar de los riesgos a los cuales se está expuesto.

Aplicación de plaguicidas:

• > Si los resultados que se esperan obtener se pueden lograr con plaguicidas de otro tipo, utilizar siempre el de menor toxicidad.
•  
• > Contar con programas de mantención preventiva de equipos de aplicación.
•  
• > Siempre leer el rótulo de las etiquetas de los plaguicidas.
•  
• > Nunca aplicar contra el viento.
•  
• > Señalizar claramente el área de aplicación.
•  
• > No comer alimentos, fumar, beber ni mascar chicles en lugar aplicación.
•  
• > Utilizar siempre los elementos de protección personal recomendados y en buenas condiciones.
•  
• > Capacitar en el uso, ajuste, limpieza, revisión y mantención de los EPP.
•  
• > Capacitar en buenas prácticas de aplicación de plaguicidas.
•  
• > Informar e identificar los riesgos de acuerdo a la tarea que se realice.

El Organismo Administrador podrá asesorar a la empresa en cuanto a las medidas preventivas que deberá adoptar, informando de esta situación a la Autoridad Sanitaria Regional correspondiente.

5. Evaluación de Salud del Trabajador Expuesto

• 1. Evaluación Preocupacional: Se realiza antes de iniciar la exposición en una empresa determinada. Es obligatoria en todo trabajador que se expone por primera vez a estos agentes y debe ser realizado a cargo del empleador.
•  
• 2. Evaluación de vigilancia: Se realiza en forma periódica durante su vida laboral mientras permanezca expuesto al riesgo.
•  
• 3. Evaluación ocupacional: Se realiza cada dos años con el objetivo de evaluar el estado de salud del trabajador. Se realizan los mismos exámenes que en la evaluación preocupacional.
• 4. Evaluación de egreso: Se realiza cuando cesa la exposición por algún motivo (desvinculación, cambio de puesto de trabajo a otro sin exposición a plaguicidas). Es la última evaluación contemplada en la vigilancia de salud y para garantizar su realización, será responsabilidad del empleador dar aviso oportuno del cese de la exposición al Organismo Administrador respectivo.

Es recomendable que los médicos que realicen estas evaluaciones tengan formación en Salud Ocupacional o, al menos, experiencia en la realización de estos exámenes.

5.1 Evaluación Preocupacional

Esta evaluación será de cargo del empleador y es la puerta de entrada al programa de vigilancia, por lo cual su protocolización tiene como objetivo establecer los estándares y homologación de sus contenidos para la población que estará expuesta a plaguicidas. Esta evaluación tendrá un año de vigencia.

Este examen no aplica cuando el trabajador cambia de empleador y se encuentra con exámenes de vigilancia ocupacional vigentes.

5.1.1 Evaluación médica

Corresponde a la evaluación que se realiza al ingreso a la actividad laboral e incluye:

• a. Entrevista médica.
•  
• b. Historia laboral.
•  
• c. Examen físico general y específico (orientado a los efectos específicos de cada plaguicida).
•  
• d. Exámenes de laboratorio: cretinemia, pruebas hepáticas y exámenes específicos por agente.
•  
• e. Encuesta de salud.
•  
• f. Consejería.

A continuación se describen las diferentes actividades incluidas dentro de la evaluación médica:

a. Entrevista médica

Esta actividad considera una anamnesis general que incluye: identificación del trabajador, datos sociodemográficos; antecedentes de enfermedades anteriores con especial atención en antecedentes alérgicos cutáneos y/o respiratorios, así como secuelas de enfermedades hepáticas, renales, del sistema nervioso central o periférico, trastornos endocrinos, reproductivos, entre otros; antecedentes familiares. Antecedentes de toma regular de medicamentos, tales como: anticoagulantes, benzodiazepinas, anticonceptivos orales, anticonvulsionantes, inmunosupresores; hábitos, entre otros. Además, deberá incorporarse la historia laboral y revisar los antecedentes de la evaluación ambiental de puesto de trabajo.

b. Historia laboral

Con énfasis en exposiciones anteriores a plaguicidas y los puestos de trabajo respectivos. Se recogerá información del puesto de trabajo actual si lo hubiese, así como del perfil de exposición a plaguicidas y las medidas de protección utilizadas. La historia laboral puede ser realizada por la enfermera/o de Medicina del Trabajo.

c. Examen físico general y específico

Examen físico: este comprende una exploración física general y por sistemas: con énfasis en la evaluación hepática y renal; estado de la piel, tegumentos y conjuntivas; aparato digestivo, aparato cardiovascular, aparato respiratorio, sistema nervioso central y periférico, entre otros. 

d. Exámenes de laboratorio específicos por agente

Respecto a la Colinesterasa basal, se deben considerar los siguientes aspectos:

• > Idealmente el momento de muestreo debe ser luego de 60 días sin exposición a plaguicidas órganofosforados.
• > Si no es posible obtenerla en estas condiciones se debe tomar el examen consignando la situación en que fue realizado.
• > En caso que el nivel esté bajo límite inferior de rango definido para la técnica aplicada, se debe repetir dentro de la siguiente semana; así, se estimará que el valor basal se encuentra en el rango entre los dos valores obtenidos.

e. Encuesta de Salud (ver Anexo)

f. Consejería

Tiene como objetivo sensibilizar al trabajador sobre la utilidad de la evaluación médica de la que está siendo objeto. Comprende las siguientes actividades: revisión de los antecedentes y ficha médica; responder consultas del trabajador(a); explicar conducta a seguir frente a enfermedades que podrían aparecer como consecuencia de la exposición a plaguicidas; informar sobre la utilidad del examen de sangre para medición de colinesterasa; se sugiere la entrega de material educativo. Interpretación del resultado del examen de actividad de colinesterasa, cuando corresponda.

Metodología: conversación individual, en forma confidencial, se realiza en el box.

Responsable: Equipo de Salud.

5.1.2 Contraindicaciones Absolutas

Las siguientes condiciones patológicas contraindican para trabajar con exposición a plaguicidas:

• > Insuficiencia hepática, salvo para piretrinas y piretroides.
•  
• > Insuficiencia renal crónica con Clearence calculado menor de 60 ml/min (fórmula Cockroft-Gault), salvo para cumarinicos.
•  
• > Insuficiencia respiratoria, salvo para cumarinicos.
•  
• > Asma descompensada y persistente moderada y severa.
•  
• > Retardo mental moderado o profundo.
•  
• > Dermatosis severa en áreas de piel potencialmente expuestas en el trabajo con plaguicida.
•  
• > Patologías psiquiátricas mayores: - Adicciones - Esquizofrenia - Depresión severa - Daño Orgánico Cerebral Severo (DOC) - Demencia
•  
• - Adicciones
•  
• - Esquizofrenia
•  
• - Depresión severa
•  
• - Daño Orgánico Cerebral Severo (DOC)
•  
• - Demencia

La condición natural de embarazo y lactancia, así como ser menor de 18 años debe ser considerada una contraindicación.

Sin perjuicio del listado de contraindicaciones antes señalado, el médico examinador podrá considerar otras patologías como contraindicaciones transitorias o absolutas y solicitar las evaluaciones complementarias que procedan.

5.2 Vigilancia ocupacional

Esta vigilancia corresponde a la evaluación que se realiza al trabajador durante el tiempo de exposición. Es responsabilidad del empleador entregar al Organismo Administrador correspondiente el plan anual de aplicación, a objeto de programar la vigilancia ocupacional de los trabajadores expuestos.

5.2.1 Exámenes

Frente a un resultado alterado, se deberá retirar al trabajador de la exposición y derivarlo a evaluación por el médico del Organismo Administrador correspondiente, quien decidirá las acciones a seguir. Simultáneamente, se debe realizar evaluación ambiental del puesto de trabajo.

5.3 Exámenes Ocupacionales

Estos exámenes se deben realizar cada dos años con el objetivo de evaluar el estado de salud del trabajador para pesquisar precozmente alguna condición que pueda implicar un alto riesgo para su salud en esta actividad. Estos exámenes son responsabilidad del Organismo Administrador de la Ley N°16.744.

Los exámenes que se deben realizar corresponden a la batería de exámenes que se realiza en los exámenes preocupacionales:

• a. Entrevista médica.
•  
• b. Historia laboral.
•  
• c. Examen físico general y específico (orientado a los efectos específicos de cada plaguicida).
•  
• d. Exámenes de laboratorio: creatinemia y pruebas hepáticas.
•  
• e. Encuesta de salud.
•  
• f. Consejería.

5.4 Evaluación de egreso

En todos los casos, se realizará un control médico orientado a los efectos crónicos específicos de cada plaguicida:

• > Neuropatía retardada en el caso de organofosforado.
•  
• > Sensibilización cutánea y respiratoria en el caso de piretrinas y piretroides.
•  
• > Daño orgánico cerebral en el caso de Bromuro de Metilo.

Los exámenes específicos, según exposición, que deben realizarse al término de la exposición son los siguientes:

Para este efecto, se podrán utilizar, si están vigentes (menos de un año), los exámenes de vigilancia ocupacional.

Tanto la evaluación médica como los exámenes de laboratorio serán de cargo del Organismo Administrador de la Ley N°16.744.

5.5 Chequeo Preventivo de Salud Común

El chequeo preventivo corresponde a los exámenes realizados al trabajador por su sistema previsional de salud, de acuerdo a estándar definido por el Ministerio de Salud en la Evaluación Médica Preventiva del Adulto (EMPA), que deberá presentar al momento de realizarse exámenes ocupacionales.

Esta evaluación médica preventiva común se podrá realizar al mismo tiempo que la evaluación ocupacional.

6. Cambio Situación de Exposición

1. Actualización anual de nóminas de expuestos. Será responsabilidad del empleador informar estas actualizaciones a OAL (Organismo Administrador de la Ley).

2. En caso de cambio de puesto de trabajo que implique exposición a un plaguicida distinto, la empresa debe notificarlo al OAL a fin de incorporarlo a las nóminas y realizar evaluación pre- exposición correspondiente.

3. En caso de cambio de productos químicos, será responsabilidad del empleador informar estas modificaciones al OAL.

7. Notificación de casos sospechosos de intoxicación por plaguicidas y exámenes de laboratorio alterados

La notificación de estos casos, deberá ser realizada a la REVEP, de acuerdo al D.S. N° 88/2004, del Ministerio de Salud, “Reglamento sobre Notificación Obligatoria de Intoxicación aguda por Pesticidas”.

8. Marco Regulatorio

El marco regulatorio de este protocolo de vigilancia está dado por las siguientes normas:

• > Código Sanitario.
•  
• > Ley N°16.744 de 1968, que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Art. 65 y 68 del Título VII “Prevención de Riesgos Profesionales”.
•  
• > Reglamento para la aplicación de la Ley N°16.744, aprobado por el decreto supremo N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo. Artículo 72: “En caso de enfermedad profesional deberá aplicarse el siguiente procedimiento:…g) El Organismo Administrador deberá incorporar a la entidad empleadora a sus programas de vigilancia epidemiológica, al momento de establecer en ella la presencia de factores de riesgo que así lo ameriten o de diagnosticar en los trabajadores alguna enfermedad profesional”.
•  
• > Reglamento para la Calificación y Evaluación de los Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de acuerdo con lo dispuesto en la Ley N°16.744, aprobado por el decreto supremo N°109, 1968, del Ministerio del Trabajo. Art. 21: “El Ministerio de Salud, a través de las autoridades correspondientes, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 14C del DL N°2763, de 1979, para facilitar y uniformar actuaciones médicas y preventivas que procedan, impartirá las normas mínimas de diagnóstico a cumplir por los organismos administradores, así como las que sirvan al desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica que sean procedentes, las que deberán revisarse, a lo menos, cada tres años. Para tal efecto, deberá remitir las propuestas a las Superintendencia de Seguridad Social para su informe”. 
•  
• > DFL N°1, 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto Ley N°2.763, de 1979, y de las leyes N°18.933 y N°18.469.
•  
• > Ley N°19.937 que modifica el D.L N° 2763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la Autoridad Sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.
•  
• > Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo, aprobado por decreto supremo N°594/99 del Ministerio de Salud.
•  
• > Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, aprobado por decreto supremo N°136, de 2004, del Ministerio de Salud.
•  
• > Circular N°2.582, de fecha 18 de Noviembre del 2009, de la Superintendencia de Seguridad Social, que imparte instrucciones sobre los nuevos formularios de Denuncia Individual de Accidentes de Trabajo (DIAT) y Denuncia Individual de Enfermedades Profesionales (DIEP), además de la puesta en marcha del Sistema de Información de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Ley N°16.744.

9. Funciones y Responsabilidades

El Ministerio de Salud y las SEREMIS de Salud del país, tienen bajo su responsabilidad el desarrollo de la vigilancia de la salud de la población, de acuerdo al Código Sanitario y sus reglamentos complementarios.

La aplicación del presente protocolo es de carácter obligatorio para los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 y para las empresas donde exista exposición a plaguicidas, correspondiendo a la Autoridad Sanitaria fiscalizar su cumplimiento en las materias de su competencia.

La responsabilidad de los empleadores hacia la salud de sus trabajadores y la salud ambiental, respecto del uso de plaguicidas, se encuentra explicitada en Ley N°16.744 y sus decretos complementarios, así como en el Código Sanitario.

 

10. Evaluacion del Sistema de Vigilancia

El Organismo Administrador de la ley deberá realizar una evaluación anual del sistema de vigilancia, la que será exigida por la Autoridad Sanitaria respectiva.

10.1 Cobertura

Se busca evaluar la cobertura de vigilancia de los trabajadores expuestos a plaguicidas. La metodología que se utilizará será la revisión de los registros de los Organismos Administradores de la ley donde se encuentren los trabajadores en vigilancia.

 

11. Confidencialidad

Los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 deberán entregar a la SEREMI de Salud, todos los antecedentes requeridos de la vigilancia de trabajadores expuestos a plaguicidas.

La SEREMI de Salud realizará el tratamiento de los datos entregados de la vigilancia de trabajadores expuestos, de acuerdo a las normas de la Ley N°19.628 sobre Protección de la Vida Privada.

12. Sanciones

El incumplimiento de las normas sobre vigilancia de trabajadores expuestos a plaguicidas, será sancionado por la autoridad sanitaria, de acuerdo a lo dispuesto en el Libro X del Código Sanitario.

Protocolo de vigilancia epidemiológica de trabajadores expuestos a citostáticos

1. Definiciones y Conceptos

Cabina de Seguridad Biológica: Sistema de control localizado, representado por encerramiento tipo cabina, donde se establece un patrón de flujos de aire en sentido interno (vertical) y horizontal (origen externo), que evita que las partículas y aerosoles generadas durante la manipulación de citostáticos salgan al exterior del encerramiento contaminando al trabajador, al producto o al ambiente.

Carcinógeno: Sustancia o preparado que por inhalación, ingestión o penetración cutánea puede producir cáncer o aumentar su frecuencia.

Citostáticos: Son sustancias químicas que afectan el crecimiento y la proliferación de células, la mayoría de ellos se unen directamente al material genético en el núcleo de las células, o afectan la síntesis de proteínas celulares, siendo capaces de inhibir o impedir la evolución de la neoplasia, restringiendo la maduración y proliferación de células malignas, actuando sobre fases especificas del ciclo celular y por ello activas frente a células que se encuentran en proceso de división. Este mecanismo hace que, a su vez, sean por sí mismas carcinógenas, mutagenas y/o teratógenas.

Citotóxicos: Un compuesto farmacológico que es perjudicial o destructor para las células del organismo.

Genotóxico: Aquel agente, radiación o sustancia química que produce una ruptura en el ADN, pudiendo causar mutación o cáncer.

Mutación: Modificación permanente en la cantidad o en la estructura del material genético de un organismo que produce un cambio de la característica del fenotipo de dicho organismo. Las alteraciones pueden afectar a un solo gen, a un conjunto de genes o a un cromosoma entero.

Mutágeno: Agente físico o químico que induce o incrementa mutaciones genéticas.

Quimioterapia: Procedimiento complejo en el tratamiento del cáncer, que consiste en la administración de medicamentos citostáticos a pacientes oncológicos, adultos o pediátricos, en régimen ambulatorio o de hospitalización. Considera la preparación y administración de la terapia oncológica, que incluye los procedimientos clínicos necesarios para el cuidado del paciente, manejo de residuos peligrosos, garantizando condiciones de seguridad a usuarios, operadores y medio ambiente.

Teratógeno: Agente físico o químico que causa o aumenta la incidencia de malformaciones congénitas.

Transfer: Cabinas de transferencia de materiales entre dos diferentes aéreas o cuartos separados dentro de un área de elaboración de preparados magistrales estériles

Antimetabolito: El termino metabolito se refiere a las varias reacciones químicas que ocurren en nuestros cuerpos. Los materiales que nos proveen con metabolitos claves entran a nuestros cuerpos como alimento. Estos compuestos pueden ser convertidos en estructuras más simples que pueden ser reusadas en nuestras células. Ejemplos de estos incluyen las vitaminas y los aminoácidos. Los metabolitos que son los productos finales de un proceso o curso pueden ser excretados por el cuerpo. Un ejemplo es la urea, el producto final del metabolismo de proteína, excretado por el cuerpo como un componente de la orina. Antimetabolitos son similares estructuralmente a los metabolitos, pero no pueden ser usados por el cuerpo de una manera productiva. En las células, los antimetabolitos son tomados por los metabolitos a los cuales se parecen, y son procesados en las células de una manera similar a los compuestos normales. La presencia de los antimetabolitos “señuelos” previene a las células de realizar sus funciones vitales y las células son entonces incapaces de crecer y sobrevivir. Varios de los antimetabolitos usados en el tratamiento del cáncer interfieren con la producción de los ácidos nucleicos, ARN y ADN. Si el ADN no puede ser producido, las células no pueden dividirse.

Antimetabolito: Un antimetabolito es una substancia que reemplaza, inhibe o compite con un metabolito específico. Tales sustancias son a menudo similares estructuralmente al metabolito con el cual interfiere, es absorbida por la célula pero no reacciona de la misma forma que con la enzima que actúa sobre la composición ordinaria.

Antimetabolito: Un antimetabolito es un medicamento muy similar a las sustancias químicas naturales presentes en una reacción bioquímica normal en las células, pero lo suficientemente diferente como para interferir en la multiplicación y el funcionamiento normal de las células.

Antimetabolito: Un antimetabolito es una sustancia que reemplaza, inhibe o compite con un metabolito específico, esto es, con cualquier producto derivado de los procesos químicos corporales (metabolismo). Su presencia puede tener efectos tóxicos sobre las células, lo que se aprovecha en terapias contra el cáncer, pues detiene el crecimiento y la división celular de tumores.

2. Antecedentes

2.1 Estudios Epidemiológicos

Los primeros reportes de profesionales de hospitales y farmacias expuestos a citostáticos y su relación con el desarrollo de mutagenicidad datan de 1979, al publicarse los estudios de Falks y cols., donde a través del análisis de muestras de orina, se sugiere que enfermeras que se desempeñaban en unidades de oncología, tenían indicadores de mutagenicidad mayores a los de enfermeras no expuestas.

Desde la publicación de estos resultados, los potenciales efectos de una amplia gama de citostáticos han sido estudiados, evaluándose sus efectos a largo plazo. Constituyen un conjunto heterogéneo de sustancias, tanto desde el punto de vista de su estructura química como de mecanismo de acción.

Actualmente, la carcinogenicidad de los citostáticos está bien establecida por estudios, tanto en animales como en humanos, evidenciando estos últimos, la existencia de relación entre la manipulación de agentes alquilantes como la ciclofosfamida, y la presencia de leucemia y otros cánceres en humanos; situación que genero preocupación entre los profesionales expuestos, quienes cuestionaron la seguridad de estas drogas, surgiendo así la necesidad de elaborar estudios tendientes a clarificar su peligrosidad.

En este sentido, entre los problemas que surgen para elaborar dichos estudios, está el largo periodo de latencia que existe entre la exposición y la aparición de los efectos carcinógenos, que puede ir de años a decenios. Esto tiene como consecuencia que los estudios epidemiológicos utilizados son generalmente retrospectivos, por lo que el riesgo de exposición se mide luego que la exposición se ha producido, condición que dificulta su valoración. Otros factores que obstaculizan estos estudios son la concurrencia de potencial exposición a otros múgatenos (tabaco), la variabilidad en el uso de medidas de protección entre un trabajador y otro, y la variedad de drogas utilizadas.

Adicionalmente, debido a los reconocidos efectos teratógenos y mutagénicos de este tipo de sustancias, los citostáticos actúan principalmente sobre las células con un alto índice proliferativo, por lo que el feto en desarrollo se vería particularmente afectado. Lawson y Cols. (2012) reportan que enfermeras ocupacionalmente expuestas a citostáticos presentaron un aumento de 94% en el riesgo de aborto espontáneo. Otros efectos reproductivos reportados son una reducción en las curvas de crecimiento fetal, bajo peso al nacer, anormalidades congénitas e infertilidad. Estudios recientes muestran incluso problemas de aprendizaje en hijos de mujeres que trabajaron expuestas durante el embarazo.

Además de los efectos señalados, también se ha asociado la exposición a citostáticos con daño hepatocelular, efectos agudos, principalmente en enfermeras, como caída de cabello, cefalea, efectos irritativos o de hipersensibilidad. Se debe destacar que en la mayoría de los estudios señalados, la exposición se genero antes de que se implementaran las medidas promovidas por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) en los 80s.

Respecto a la contaminación ambiental, varios reportes (Kleinberg y Quinn, 1981; Hoy y Stump 1984; Stellman, 1987) han demostrado la presencia de contaminación del ambiente durante la preparación de las drogas, así como también, contaminación dérmica del personal que manipulaba estas drogas (VanRaalte y Cols, 1990).

Es así como, a través del análisis de muestras mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) Neal,(1983) descubrió la presencia de contaminación del aire con metotrexato, fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida; drogas que habían sido utilizadas sobre el mesón de una sala de preparación de medicamentos. Usando el mismo método (HPLC), McDevitt (1993), examino el aire y superficies limpias de Hospital y Clínica, obteniendo evidencia de contaminación con ciclofosfamida.

En la búsqueda de una técnica que permitiera identificar niveles de exposición en los trabajadores, Venitt (1984) utilizó el platino, un componente molecular del cisplatino, como marcador en orina de trabajadores expuestos, sin detectar niveles de este en las muestras analizadas.

Posteriormente, varios investigadores han utilizado cromatografía de gases y espectroscopia de masa (GC/MS), y más recientemente HPLC para detectar ciclofosfamida y otras drogas en muestras de orina de trabajadores expuestos, con resultados más alentadores (Hirst, 1984; Evelo, 1986; Sessink y Cols., 1994; Harrison 2001; Pethran y Cols., 2003; Wick y Cols., 2003). A través de la medición de metrotrexato, se llego incluso a encontrar diferencias en los niveles de esta droga entre quienes la preparaban y aquellos trabajadores que solo la administraban (Mader, 1995).

Niveles de estas drogas también han sido documentados en la orina de trabajadores que no participan directamente en el manejo de citostáticos, pero que están potencialmente expuestos a través de la contaminación ambiental de las superficies de trabajo, ropa, o contenedores de drogas. (Sessink y Cols. 1992, Pethran y Cols, 2003).

Basándose en la naturaleza genotóxica de los citostáticos, también se han utilizado varios métodos indirectos para evaluar la exposición. Entre los biomarcadores utilizados en más de 100 estudios destacan: mutagenicidad urinaria, aberraciones cromosómicas, inducción de micro núcleos, intercambio de cromátidas hermanas, tioéteres en orina, mutaciones de HPRT (hypoxantina-fosfo-rribosil transferasa) y el daño de DNA (acido desoxirribonucleico).

Aunque han habido tanto hallazgos positivos como negativos para estos estudios, la naturaleza inespecífica de estos marcadores limita su uso como indicadores de exposición, ya que pueden ser influenciados por otras fuentes difíciles de controlar, como el tabaco por ejemplo, sin que ninguno de ellos se pueda considerar hasta hoy un buen indicador de exposición a estas drogas, ni tampoco como predictores de efectos adversos en la salud del trabajador. 

Aunque el interés en prevenir la exposición de trabajadores expuestos ha ido en aumento, diversos estudios muestran que la inexistencia de protocolos estandarizados, insuficientes elementos de barrera y de protección necesarios, y políticas institucionales que respalden su uso, causan muchas veces que los trabajadores no sigan los procedimientos adecuados que resguardan su seguridad.

La evidencia demuestra que combinando una serie de métodos de control, se logra reducir significativamente la exposición, pudiendo administrar preparaciones de estas drogas sin generar contaminación del lugar de trabajo. Es importante destacar que mientras no se puedan establecer niveles de exposición seguros para citostáticos, ni contar con marcadores biológicos predictores de daño, se deben reforzar las medidas preventivas en los lugares de trabajo.

2.2 Situación en Chile

Durante el año 2013, el Instituto de Salud Publica de Chile (ISP) en conjunto con el Ministerio de Salud y las Secretarias Regionales Ministeriales, realizo una vasta evaluación de los Centros que administran citostáticos en el país. En total se visitaron 43 Centros, 23 públicos y 20 privados, cubriendo un universo de 736 trabajadores. El 70% correspondía a mujeres. La mayor parte del personal se dedica a la administración (67%) y a la preparación (15,7%), sumando entre ambos 82,7 % en total.

En términos generales, el estudio detecta deficiencias en diferentes ámbitos que es necesario mejorar. Respecto a los Elementos de Protección Personal, el 88,6% declara tenerlos, sin embargo en el área de administración de citostáticos, por ejemplo, solo el 29,3% usaba mascarilla con el estándar requerido (P3 o N 100 o su equivalente), mientras que la mayoría usaba P2 o N 95, que no protegen de manera óptima de la inhalación de las sustancias. Se observo la existencia de Cabinas de Seguridad Biológicas Clase II Tipo B en el 90% de las unidades, en circunstancias que al constituir un paso crítico para el control de la contaminación del ambiente de trabajo, debiera ser el 100% . Respecto a la capacidad de respuesta frente a un derrame accidental, el 40% carecía de Kit de Emergencia y de los que contaban con él, solo en el 20% de los casos estaba completo.

Desde un punto de vista estructural, en un 90% de los Centros visitados la preparación de citostáticos se realiza en un área restringida con acceso controlado, y solo un 43% dispone de flujo unidireccional para el preparado y el personal. Así mismo, el 66,7% contaba con sistema de cierre que asegure que no se abran dos puertas simultáneamente. En el área de administración del preparado, el 27,3% cumplía el estándar de separación de al menos 1 metro entre módulos de pacientes. 

Respecto al tema de la capacitación del personal, el 52,5% declara haber recibido información sobre riesgos laborales generales y solamente el 10% en riesgos a citostáticos.

Otro estudio desarrollado durante el año 2009-2010 en los diferentes Servicios y Unidades de apoyo del Hospital Base de Valdivia de Chile, concluye que, si bien el 89,2% del personal (58 trabajadores) está en conocimiento del riesgo al que está expuesto, al momento de inquirir respecto al conocimiento de contenidos específicos relevantes, solo el 52% sabe que la inhalación es una vía de ingreso al organismo y el 58% que la piel y mucosas también lo son. Esta misma fuente concluye que en cuanto a la utilización de equipo de protección personal para la preparación y administración, el 61% usa bata, el 65% mascarilla, el 100% guantes y el 13% usa gafas de seguridad. El 30,4% sabe cómo actuar frente a la contaminación accidental sobre la piel, el 35,7% sabe limpiar correctamente un liquido derramado y apenas un 4,3% sabría desenvolverse adecuadamente en caso de una contaminación ocular.

Otro aspecto abordado por el estudio ISP fue el de la exposición en términos de tiempo de exposición. Para ello se utilizo al índice de Contacto Citotóxico (ICC), que corresponde al número de preparaciones o administraciones horas de contacto con dichas sustancias, considerándose como estándar aceptable un valor máximo de 4,5. El ICC mas alto encontrado, considerando 8 horas diarias por 45 horas semanales, fue 7, lo que excede altamente el estándar aceptable, dejando en evidencia la necesidad de actuar también en el ámbito de la organización del trabajo para disminuir la exposición a estos agentes.

De acuerdo al estudio señalado, el 59% de los Centros elaboraba los preparados y el 41% restante los compraba. Los medicamentos citostáticos mayormente manipulados fueron el 5 fluoracilo y la ciclosfofamida, acorde con lo descrito en la literatura internacional, que estima en 81% la utilización de estos 2 fármacos más el Metotrexato.

2.3 Toxicología de la Ciclofosfamida

Como fuera señalado, la ciclofosfamida es la droga presente en la mayor parte de los esquemas terapéuticos antineoplásicos, esta es un agente alquilante, perteneciente al grupo de las mostazas nitrogenadas, con gran afinidad por el ADN y las proteínas, a los que se une, impidiendo su replicación y transcripción del ARN. En el medio laboral puede ser absorbida por vía cutánea (contacto directo, proyección durante la preparación, manipulación de excretas o de eliminación de desechos o contacto con superficies contaminadas), respiratoria (aerosoles) y digestiva (contaminación mano-boca o deglución secundaria de partículas inhaladas). 

Desde el punto de vista toxicológico, las tasas de absorción en función de las diferentes vías de exposición en contexto profesional no son conocidas, pero en contexto de uso terapéutico, la biodisponibilidad de la forma oral es de 90%. La absorción transcutánea ha sido evaluada en voluntarios, estableciéndose que es cercana al 100%.

La mayor parte de la ciclofosfamida es transformada a nivel hepático, donde se verifican al menos dos vías metabólicas. La principal consiste en una hidroxilación que deriva en 4-hidroxiciclofosfamida, metabolito activo que puede ser oxidado en 4-cetociclofosfamida, metabolito inactivo, o estar en equilibrio con su forma activa acíclica, la aldofosfamida. Esta a su vez, puede bioactivarse produciendo fosforamida, alquilante que se considera como el principal responsable del efecto anticanceroso, o inactivarse, bajo la acción del aldehído deshidrogenasa, produciendo carboxifosfamida.

La ciclofosfamida es excretada principalmente por vía renal bajo forma de metabolitos. Solo un 5-20% es excretado en la forma no metabolizada. Su vida media de eliminación es en promedio de 5 horas, aunque reconoce amplias variaciones individuales (entre 1,3 a 16 horas). A los 3 días ya se ha eliminado completamente, de modo que ese es el plazo que se considera seguro para efectos de manipulación de excretas (orina). En heces este periodo se prolonga a 5 días.

Un estudio efectuado por el Instituto de Salud Publica de Chile ha permitido disponer de datos sobre niveles de ciclosfofamida en orina en población laboral chilena, estimo que, para una muestra única de orina de 110 trabajadores de distintos Centros, el percentil 25 correspondía a 12,5 ug/L, el percentil 50 correspondía a 21,9 ug/L y el percentil 90 correspondía a 46,3 ug/ L.

2.4 Metotrexato

El metotrexato es un fármaco citostático e inmunosupresor, de uso creciente en Atención Primaria para el tratamiento de diversos problemas reumatológicos (artritis reumatoide), dermatológicos (psoriasis vulgar grave), y en la actualidad se emplea también en el tratamiento de algunas enfermedades neoplásicas como la leucemia linfoblástica aguda.

Desde el punto de vista de su mecanismo de acción se clasifica entre los llamados antimetabolitos, dado que antagoniza el ácido fólico, necesario para la síntesis de los ácidos nucleídos y proteínas.

La exposición se puede producir fundamentalmente por adsorción cutánea, en caso de salpicaduras o fraccionamiento de comprimidos se puede producir formación de aerosoles e incorporarse por vía inhalatoria, también en caso de ingestión accidental o por falta de medidas de higiene (comer, beber y fumar en lugares en que se manipula y administra). También puede haber exposición al manipular residuos (jeringas, envases rotos, derrames, etc.) y excretas de pacientes sometidos a tratamiento con el fármaco en las últimas 48 horas dado que elimina en orina y heces. El 90% se elimina en orina sin metabolización y 10% por bilis.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) lo incluye dentro de la categoría 3, es decir, inclasificable en cuanto a su carcinogenicidad para el hombre. Por tanto, aunque de manera definitiva no se puede decir que no sea carcinogénico, dado que es un fármaco ampliamente usado y a pesar de ello no se ha podido demostrar carcinogenicidad, el riesgo, si lo hubiere, es mínimo.

Con todo, a efectos de proteger al feto, parece recomendable contraindicar la exposición durante todo el embarazo y la lactancia ya que también se excreta por la leche materna.

3. Propósito

El presente protocolo tiene como finalidad estandarizar la Vigilancia Epidemiológica de los Trabajadores Expuestos a Citostáticos, con el fin de evitar o pesquisar precozmente enfermedades profesionales.

4. Objetivos

4.1 Objetivo general

Establecer una herramienta normativa y unificadora de criterios en el proceso de identificación y evaluación de la exposición a agentes citostáticos en los puestos de trabajo y las tareas laborales de los Centros de quimioterapia, como también su control y seguimiento.

4.2 Objetivos específicos

• > Identificar las condiciones ambientales laborales de mayor riesgo.
•  
• > Evaluar el nivel de riesgo de las condiciones ambientales mediante la aplicación de la lista de chequeo del Anexo N°1.
•  
• > Identificar a los trabajadores expuestos a citostáticos.
•  
• > Incorporar a los trabajadores expuestos al programa de vigilancia.
•  
• > Contar con información epidemiológica para la actualización de la normativa en la materia e implementación de acciones preventivas.

5. Fuentes de Exposición Laboral

Para efectos del presente protocolo se consideran fuentes de exposición laboral, las diferentes tareas que involucran manipulación de citostáticos, realizadas en:

• > Industria Farmacéutica.
•  
• > Instalaciones destinadas a preparación de citostáticos (Hospitales, Clínicas, Laboratorios, otros).
•  
• > Unidades de distribución de envase primario y preparados citostáticos.
•  
• > Bodegas y áreas de almacenaje de citostáticos.
•  
• > Centros de acopio de residuos citostáticos.

6. Vías de Ingreso

6.1 Inhalación de los aerosoles líquidos y sólidos

Se pueden generar durante la preparación de las soluciones de citostáticos y durante su administración por ruptura de ampollas, al llevar a cabo la expulsión de aire de una jeringa o al inutilizar agujas usadas. Es quizás la fase que ofrece mayor riesgo, ya que si la técnica de manipulación es incorrecta se originan aerosoles; esto lleva a una contaminación del área de trabajo, alcanzándose concentraciones considerables del medicamento en el ambiente y produciéndose su inhalación inadvertida por parte del manipulador.

6.2 Piel y Mucosas

La absorción cutánea puede ocurrir durante la preparación y administración del medicamento, manipulación de residuos o contacto con heces de pacientes sometidos a quimioterapia y también en caso de accidentes: punciones, salpicaduras, vertidos, etc. La exposición se produce por contacto directo. Las reacciones adversas más frecuentes son: irritación, dermatitis, aunque también puede producirse efectos sistémicos por absorción rápida de algún citostático como la ciclofosfamida.

6.3 Vía Oral

Se debe a la ingestión de alimentos, bebidas, cigarrillos contaminados en el área de trabajo. Esta es la vía menos frecuente.

6.4 Vía Parenteral

Se debe al ingreso directo del citostático a través de pinchazos o cortes, producido por ejemplo en ruptura de ampollas, entre otros.

Las vías más habituales de ingreso son la inhalación de aerosoles y la absorción cutánea.

7. Trabajador expuesto

Se entenderán como trabajadores expuestos los siguientes:

• 1. Trabajadores del área de preparación de citostáticos realizadas al interior de una central de preparados estériles, actividad que involucra a los profesionales encargados de la preparación y a quienes lo asisten en dicha tarea.
• 2. Trabajadores del área de administración del preparado a pacientes en terapia oncológica parenteral, y quienes lo asisten en dicha tarea en forma permanente.
• > Trabajadores responsables de actividades asociadas a la disposición de residuos generados en aéreas de preparación y administración.
• > Trabajadores que se desempeñan en la distribución, bodegaje y almacenaje de drogas antineoplásicas (citostáticos).
• > Trabajadores que se exponen en forma indirecta, como el personal de enfermería que recibe al paciente post-quimioterapia.
• > Trabajadores de diferentes servicios de hospitalización que ocasionalmente se expongan a citostáticos.

8. Vigilancia Ambiental

Los riesgos laborales derivados de la manipulación de los agentes cistostáticos deben ser evaluados, y si no es posible su eliminación se debe adoptar todas las medidas necesarias para su mitigación.

Los métodos analíticos cuantitativos, de control ambiental y control biológico tienen, en este caso, limitaciones, por lo que con independencia de su empleo, la evaluación debe incluir la revisión de los métodos y condiciones de trabajo, mediante aplicación de evaluaciones cualitativas.

Lo anterior, considerando la normativa existente en Chile, en particular la Norma General Técnica N° 25 para la Manipulación de Medicamentos Antineoplásicos en las Farmacias de Hospitales, aprobada por Resolución Exenta N° 562, de 1998, del Ministerio de Salud, u otra que la reemplace en el futuro, debiendo evaluar periódicamente su cumplimiento.

8.1.1 Evaluación Cualitativa del Riesgo

La aplicación de la evaluación cualitativa, se realizara con una periodicidad mínima anual, ello a través de la aplicación de una lista de chequeo (ver Anexo N°1), basada en el cumplimiento de la normativa vigente, categorizando en semáforo el incumplimiento de los requisitos establecidos en dicha normativa.

El formato de aplicación de este instrumento, corresponderá a una autoevaluación realizada por parte de la empresa y/o institución (empleador), debiendo esta enviar los resultados en un plazo no mayor de una semana de aplicada al Organismo Administrador de la Ley N°16.744 Sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (OAL) correspondiente, quien deberá verificar en terreno los resultados obtenidos en un plazo de 20 días hábiles contando desde la recepción de dicha evaluación.

Aquellos resultados que cumplan con algunos de los criterios (R), (N), (A), deberán ser informados a la Autoridad Sanitaria respectiva y en los plazos señalados a continuación:

Color Rojo (R): Una vez verificados los resultados en terreno por el OAL, la empresa tendrá el plazo de un mes para dar cumplimiento a lo establecido en la normativa. Si en la segunda visita de verificación se mantiene el incumplimiento, el Organismo Administrador deberá informar en un plazo máximo de una semana a la Autoridad Sanitaria.

Color Naranjo (N): Una vez verificados los resultados en terreno por el OAL, la empresa tendrá un plazo de tres meses para dar cumplimiento a lo establecido en la normativa. Si en la segunda visita de verificación se mantiene el incumplimiento, el Organismo Administrador deberá informar a la Autoridad Sanitaria en un plazo máximo de una semana.

Color Amarillo (A): Una vez verificados los resultados en terreno por el OAL, la empresa tendrá un plazo de seis meses para dar cumplimiento a lo establecido en la normativa. Si en la segunda visita de verificación se mantiene el incumplimiento, el Organismo Administrador deberá informar a la Autoridad Sanitaria en un plazo máximo de una semana.

8.1.2 Índice de Contacto Citotóxico

La estimación del nivel de exposición de los trabajadores que se desempeñan con productos citostáticos es una labor en la que se debe tener en cuenta el número de preparaciones, manipulaciones y horas trabajadas.

Esta estimación puede constituir una base para establecer el punto de partida sobre la aplicación de medidas preventivas, no obstante, se debe tener presente que este dato no es fijo, puede variar por aumentos del trabajo o por rotaciones de los trabajadores, por lo que se debe revisar periódicamente, así como las medidas preventivas aplicables a cada situación.

Existe un criterio de clasificación basado en la frecuencia de la preparación y administración de sustancia citotóxicas, denominado Índice de Contacto Citotóxico (I.C.C), que permite estimar la intensidad de la exposición.

Este índice tiene un nivel indicativo y permite obtener una aproximación objetiva de los niveles de exposición, mediante clasificación basada en la frecuencia de tareas (preparación y administración), durante un periodo definido (periodo de exposición efectivo), relación calculada mediante la siguiente ecuación:

Donde:

Np : Número de preparaciones realizadas por un trabajador durante un tiempo determinado.

Na : Número de administraciones realizadas durante un tiempo determinado.

Nh : Número de horas semanales efectivas realizadas en la tarea.

El índice define tres niveles crecientes de exposición, cada uno de los cuales está asociado a medidas de control particulares.

NIVEL 1: valores de ICC menores que 1, ICC < 1, corresponde a la preparación y administración ocasional, asociado a un mínimo de recomendaciones.

NIVEL 2: valores de ICC en el rango entre 1 y 3, 1< ICC < 3, corresponde a la preparación y administración en cantidades moderadas. Se asocia áreas de trabajo aisladas especificas.

NIVEL 3: valores de ICC mayores a 3, ICC < 4,5, corresponde a la tareas de preparación y administración realizadas de manera intensiva y rutinaria. Se asocia a una unidad centralizada, equipada y adaptada a tal fin.

Se debe calcular el ICC utilizando las horas reales de exposición, si del total de horas el trabajador se encuentra expuesto solo 22 hrs., el cálculo se debe realizar utilizando las 22 hrs. como número de horas efectivas de la semana laboral.

Por ejemplo: Un trabajador que posee un contrato de 44 horas semanales, destina 22 horas a tareas de preparación de citostáticos, periodo en que realiza 50 preparaciones, por lo que el ICC respectivo, esta dado por la relación: (50+0)/22=2,27, es decir, Nivel 2.

Por ejemplo: Un trabajador que posee un contrato de 44 horas semanales, destina 20 horas a tareas de administración de citostáticos, periodo en que realiza 18 administraciones, por lo que el I CC respectivo, está dado por la relación: (0+18)/20=0,9; es decir, Nivel 1.

El índice de Contacto Citotoxico se debe calcular semanalmente a todo trabajador definido como ocupacionalmente expuesto y cada vez que aumente la carga de trabajo, su cálculo es responsabilidad del empleador, representado por el responsable técnico del área, quien deberá llevar un registro de estos datos, los que deben estar disponibles permanentemente para los organismos pertinentes, tanto internos como externos.

Es importante destacar que será responsabilidad del empleador realizar las acciones necesarias, incluyendo las gestiones correspondientes para disminuir este factor de riesgo (frecuencia), ya sea por la vía de una distribución de carga de trabajo homogénea y/o aumento en número de trabajadores con las competencias necesarias para dicha actividad.

8.2 Medidas Preventivas Asociadas a la Manipulación de Citostáticos

Desde el punto de vista del control de la exposición, se requiere que todo trabajador, junto con poseer las competencias técnicas necesarias para la realización de la actividad; conozca y sea informado respecto de los riesgos asociados al contacto con este tipo de sustancias, en particular sus potenciales efectos en el corto, mediano y largo plazo, vías de ingreso al organismo, así como detalles respecto del uso y tipo de tecnología, elementos de barrera y de protección personal necesarias para controlar el riesgo de exposición.

Desde el punto de vista del control de la exposición por parte del empleador, será de su responsabilidad implementar, administrar y gestionar los medios de contención suficientes y necesarios, que garanticen el cumplimiento de los requisitos que establece la autoridad. En particular los puntos relativos a la existencia, uso y estado de funcionamiento de los medios de control (equipos, elementos de barrera y protección personal) y de segregación (física, aerodinámica y administrativa) aplicables a las diferentes instalaciones destinadas a preparación, administración y gestión de residuos generados. Sometiendo e incorporando cada uno de los sistemas, elementos y/o dispositivos que garantizan el cumplimiento de los estándares de calidad ambiental y de proceso, señalados en la normativa, a un programa de mantención preventiva que incluya la aplicación periódica de los protocolos de verificación correspondientes, incluyendo el desarrollo de los instrumentos e indicadores de gestión necesarios que garanticen la trazabilidad y cumplimiento de cada uno de los estándares exigidos en la normativa. 

En este contexto, será de responsabilidad del empleador, a través de quien designe internamente en su empresa para dicha función, aplicar y verificar el cumplimiento de la “Lista de Chequeo de las Condiciones Ambientales y Prácticas Laborales para Trabajadores Expuestos a Citostáticos”, actividad para la cual podrá solicitar asesoría al OAL.

Medidas preventivas adicionales, por parte del empleador, corresponden a aquellas asociadas a la elaboración, de acuerdo a normativa nacional vigente, de procedimientos de trabajo seguro asociados a la manipulación de sustancias citotóxicas, incluyendo la descripción y desarrollo de actividades habituales, así como aquellas derivadas de situaciones excepcionales y/o emergencia; realizando la capacitación de sus trabajadores en cada una de dichas instancias.

Por esto, en el caso de la exposición laboral, la combinación de instalaciones técnicas adecuadas (protección colectiva) con equipos protectores personales (ropa de trabajo y equipos de protección individual) es la mejor forma de protección frente a diferentes posibilidades de contaminación.

8.2.1 Obligaciones Generales

En las áreas de trabajo donde pueda haber exposición a citostáticos, deberán existir procedimientos de trabajo seguro (PTS), instructivos (I), y/o registros (R) (ver Anexo N°2).

8.2.2 Obligaciones Específicas

8.2.2.1 Áreas de Trabajo

El acceso será restringido al personal autorizado. Deberá cumplir con los criterios a aplicar en la correcta elaboración de los preparados magistrales citotóxicos

(categoría 3D480), administración, y manejo de los residuos generados, según la normativa vigente.

Constará con zonas bien diferenciadas, conectadas entre sí por una zona de paso, corresponden a “zona limpia”, “Biolimpia” ó de “contaminación controlada”, es decir, un espacio delimitado en el cual la contaminación ambiental, en términos de partículas y de microorganismos, así como la carga microbiana en las superficies (murallas, cielos, pisos, equipos) y la carga microbiana sobre el personal (máscaras, gorros, delantales, cubre calzados y guantes) se encuentran dentro de los límites especificados para ella, es necesario que el aire de impulsión pase a través de un filtro de alta eficiencia, HEPA (High Efficiency Particle Arresting). La circulación del aire deberá ser de la zona de exigencia de limpieza más elevada a la zona de menor exigencia y para ello habrá una diferencia de presión entre salas de diferente clasificación con las puertas cerradas.

Preparación o Reconstitución

La preparación propiamente dicha se debe llevar a cabo en Cabinas de Seguridad Biológicas (CSB), elementos claves para el control ambiental. Su elección es función de las características de los productos que se manipulen y las operaciones que se realicen, y su ubicación e instalación en el área de preparación, son aspectos determinantes que influyen en la eficacia de su funcionamiento.

Una CSB es un volumen de trabajo perfectamente delimitado por el cual escurre un caudal de aire prefijado. Como este ingresa por una sección fija, el nivel de protección queda supeditado a las velocidades de ingreso. Es precisamente la velocidad de ingreso la variable más relevante usada para generar niveles de protección en CSB. La otra variable es el porcentaje de recirculación o inyección de aire, al interior de la cabina. Existe otra diferenciación si es que el aire aspirado por la Cabina es eliminado al exterior (Tipo B) o inyectado nuevamente a la sala (Tipo A). Todas estas variables permiten clasificar las Cabinas de Seguridad Biológicas.

Las CSB a utilizar en el área de preparación de citostáticos, deben ser Clase II Tipo B o superior (incluidas las de clase III), según normativa vigente, siendo las del tipo B2 las mas recomendadas por ser de extracción total (sin recirculación interior). Se detalla la clasificación a continuación:

Cabinas de Seguridad Biológicas o Gabinetes de Bioseguridad para preparación citostáticos

Las cabinas deberán estar en funcionamiento permanente y deberán ser revisadas anualmente por personal calificado de acuerdo con las indicaciones del fabricante y las normas establecidas en el Anexo N°3.

Transporte

El transporte de los citostáticos preparados hasta el lugar de administración se llevará a cabo a través de un circuito independiente, en envases impermeables, irrompibles y de fácil limpieza. Se utilizaran contenedores claramente rotulados “Citostáticos” y que sean rígidos, para prevenir las roturas accidentales por golpes y caídas, de acuerdo a Norma Chilena 2190 clase 6.1.

Administración (Quimioterapia ambulatoria y hospitalizados)

El procedimiento de administración debe considerar tanto los aspectos de protección ambiental y del manipulador, como la seguridad del paciente.

Es conveniente que los citostáticos lleguen preparados al sitio de administración requiriendo la mínima manipulación posible.

El personal que lleva a cabo la administración debe haber realizado al menos la capacitación de 20 o 24 horas según corresponda, con los contenidos señalados en el Anexo N°4. Además debe ir provisto de los Elementos de Protección Personal correspondientes.

Se recomienda la aplicación de sistemas cerrados de administración, utilizar jeringas con conexión Luer-Lock, y evitar la formación de aerosoles.

Evitar las extravasaciones siguiendo una estricta técnica de administración. Para perforar una solución preparada protegerse con una gasa y algodón.

Disponer, bajo la vía de administración, un paño absorbente por su cara superior e impermeable por la inferior, con objeto de evitar que se contamine la ropa de cama o el sillón de administración, si se produce algún derrame. Si fuera necesario partir comprimidos, debería hacerse en bolsas de plástico o cualquier otro sistema que evite la dispersión de partículas. Tras la administración, no extraer los sistemas de infusión de los frascos sino eliminarlos juntos. Todo el material contaminado durante el proceso de aplicación (gasas, algodones, paños, etc.) se tratara como un residuo peligroso. Los residuos generados en la administración deben disponerse en los contenedores cerrados identificados según normativa.

8.2.2.2 Características de la Indumentaria de Trabajo y Elementos de Protección Personal (EPP) de uso obligatorio

El uso correcto de E.P.P. es una forma de prevenir la exposición ocupacional de los trabajadores frente a productos y sustancias peligrosas. El personal se encuentra expuesto a potenciales contaminaciones con citostáticos cuando realiza tareas que incluyen almacenamiento, manipulación, distribución, limpieza de derrames, contacto con superficies contaminadas o ambiente de la cabina de seguridad biológica, entre otras.

Tipos de Elementos de Protección Personal

Se ha demostrado que las superficies donde se manipulan citostáticos pueden estar contaminadas con los mismos, al igual que los envases y cartonajes. Por este motivo, durante el almacenamiento, la manipulación y limpieza de derrames se deben emplear guantes definidos como “guantes para citostáticos”. La mayoría ofrecen buena protección, excepto los de cloruro de polivinilo (PVC), que brindan la más baja protección frente a citostáticos comparados con los otros tipos de guantes. El neopreno, látex y nitrilo presentan alta resistencia a la permeabilidad.

Independientemente del tipo de guante, las buenas prácticas a considerar incluyen el lavado de manos pre y post utilización, cambiarlos transcurrido un máximo de 30 minutos o en caso de ruptura o derrame.

Seleccionar guantes sin polvo, tanto para efectos de evitar la contaminación del área de trabajo y la adsorción del citostático por el polvo, como para prevenir problemas dermatológicos secundarios debido a su efecto irritante y sensibilizante.

En el caso particular del personal que ingrese a la Unidad Centralizada de Preparados de Citostáticos debe contar con:

• a. Guantes estériles desechables, de un grosor mínimo de 0,34 mm (látex) y de 0,16 mm (nitrilo), bajos en alérgenos, resistentes al estiramiento y seguros al ajustarlos a la muñeca. Actualmente se dispone además de guantes de neopreno que cumplen estas características. También se pueden usar dos pares de guantes, o guantes de doble capa con indicador de humedad. A diferencia de los guantes usados en otras actividades, en este caso se recomienda cambiarlos cada 20-30 minutos y siempre que se contaminen o se rompan. Con citostáticos muy lipofílicos (secarmustina, tiotepa, mitroxantrona) se cambiaran inmediatamente después de la preparación
•  
• b. Ropa de circulación, de material que no desprenda partículas. Buzo o bata desechable estéril de mangas largas y puños ceñidos elasticados impermeables; con abertura trasera, no debe liberar más de 5 unidades formadoras de colonias (UFC) por 30 cm2 de superficie, con fibra de monofilamento, de modo que no libere partículas al ambiente, resistente a la inflamación y antiestático, que impida penetración de bacterias y permeabilidad del antineoplásico lo que se controla con la solicitud de certificación al proveedor
•  
• c. Máscara de protección respiratoria con filtros P100 o P3, según norma norteamericana o europea respectivamente, o equivalentes. Su uso es obligatorio durante la preparación del preparado citotóxico, en la limpieza y descontaminación al inicio y término de la jornada laboral. No se deben usar más de 8 horas continuas y reemplazar antes si aumenta la resistencia al respirar.
•  
• d. Calzado de circulación interna exclusivo, de fácil limpieza, que permita su descontaminación. Deberá establecerse una limpieza periódica (diaria). Es también un requisito de las salas limpias. Con ello se limita además la salida de posible contaminación hacia zonas externas.
•  
• e. Cubre cabello desechable de composición que no desprenda partículas.
•  
• f. Gafas con protección lateral. Necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames tanto fuera de la CSB como en el área de administración de citostáticos.

8.2.2.3 Manejo de residuos

Se consideran residuos citostáticos los siguientes:

• > Los restos de medicamentos citostáticos generados en la preparación y administración. Unidades de Psiquiatría Forense de Mediana Complejidad de Referencia Regional.
•  
• > El material utilizado en la preparación y administración (agujas, jeringas, frascos, bolsas y sistemas de infusión).
•  
• > El material de protección de los manipuladores (ropa protectora desechable, guantes y mascarillas).
•  
• > El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulación, especialmente la preparación y administración. > El material procedente del tratamiento de derrames accidentales. > Los medicamentos citostáticos vencidos
•  
• Gestión de Residuos Citostáticos en las áreas de trabajo (REAS481)
•  
• Para la eliminación de los residuos citostáticos en las áreas de trabajo, se requiere la existencia de contenedores rígidos específicos para el material cortante y/o punzante, que una vez llenas se depositarán en contenedores de mayor volumen, rígidos, con cierre hermético, y provistos de bolsa plástica de 120 um; perfectamente identificados (Procedencia, Unidad, Encargado de área):
•  
• > Los contenedores ubicados en las áreas de manejo de citostáticos, deben estar ubicados en zonas exclusivas (almacenamiento transitorio), desde las que se retirarán cada 12-24 horas.
•  
• > Durante todo el proceso de recolección y traslado de las bolsas y contenedores, es necesario que se asegure el mínimo contacto del personal con el contenido de estos recipientes, por lo que se deberá contar con los medios de protección adecuados.
•  
• > Los residuos de citostáticos deberán ser almacenados en contenedores exclusivos e independientes en el lugar de acopio final de los residuos peligrosos. El tiempo de almacenamiento final será el menor posible según normativa vigente para evitar la generación de aerosoles y/o vapores, por el alto grado de peligrosidad de estas sustancias, preferentemente antes de una semana.
•  
• > La eliminación de estos residuos se realizará mediante la recolección de los mismos por una empresa autorizada por la SEREMI de Salud correspondiente para ello y su posterior tratamiento, preferiblemente por incineración de acuerdo a lo señalado en el D.S. 148/03482.
•  
• > Se desaconseja la inactivación química al ser un proceso complejo.

Debe existir constancia de haber recibido capacitación específica en materia de aplicación del Procedimiento de actuación en caso de derrame de citostáticos por parte de los trabajadores involucrados en su manipulación.

8.2.2.5 Consideraciones específicas respecto al Metotrexato

Cuando se maneja este fármaco hay que tener en cuenta al conjunto de operaciones que comprenden la preparación de una dosis a partir de una preparación comercial, su administración al paciente, la recogida de desechos procedentes de las actuaciones profesionales, la eliminación de excretas y fluidos biológicos de pacientes con este tratamiento o cualquier actuación que implique un contacto con el medicamento.

El personal de Enfermería que administre el Metotrexato debe cumplir las siguientes medidas de protección:

• > Bata desechable impermeable de manga larga y con puños ajustables.
•  
• > Mascarilla de protección respiratoria con filtro P3 o P100, o equivalente.
•  
• > Guantes de nitrilo sin talco.
•  
• > Gafas con protección lateral.
•  
• > Gasa empapada en suero fisiológico. > Contenedor rígido etiquetado, rotulado NCh 6.1, pictograma con leyenda de CITOSTÁTICO.

Adecuación de la consulta

En Atención Primaria se recomienda para la administración de Metotrexato la presentación del fármaco en jeringuillas precargadas.

Durante la aplicación del fármaco, no se utilizará la consulta para otra actividad. Es recomendable citar el mismo día y hora a todos los pacientes que van a ser tratados con Metotrexato, para así facilitar la aplicación de medidas preventivas y disminuir la generación de residuos. Sería recomendable realizar dicha citación a última hora de la mañana, ventilando el local tras la administración al último paciente.

Técnica de administración subcutánea

• > Utilizar un material impermeable sobre la superficie de trabajo y encima de este, poner un paño desechable y absorbente.
•  
• > Se recomienda no purgar la jeringa salvo que sea estrictamente necesario y en este caso hacerlo sobre el contenedor de residuos citostáticos en una gasa empapada en alcohol de 70°.
•  
• > Administrar lentamente el preparado, ayudándonos con una gasa empapada en suero fisiológico, rodeando la punción, para prevenir la formación de aerosoles a la hora de retirar la aguja.
•  
• > Si durante el proceso se salpica la bata, mascarilla o se rompen los guantes se deben sustituir por otros.
•  
• Técnica de administración vía oral
•  
• La administración Metotrexato vía oral en atención primaria es poco habitual, las medidas básicas de administración son:
•  
• > Lavado de manos antes y después de la manipulación.
•  
• > Uso de guantes de nitrilo sin talco o según tabla resumen elementos de protección personal (página 16).
•  
• > Manipular al mínimo las pastillas o comprimidos, si fuese necesario partir o fraccionar, realizarlo en el interior de una bolsa de plástico, la cual pasara a ser considerada residuo citostático.

Manejo de residuos Metotrexato

• > Todo el material utilizado (algodón, gasas, guantes jeringa etc.) se eliminará en el contenedor de residuos citotóxicos.
•  
• > La jeringa y la aguja se eliminarán en el envase de punzantes citotóxicos, el cual cuando se llene se cierra herméticamente y se tirará en el contenedor de residuos citotóxicos.
•  
• > Una vez finalizada la extracción, la enfermera cerrará el envase y cuando éste tenga ocupadas tres cuartas partes aproximadamente la enfermera lo cerrará herméticamente. Posteriormente, el personal de limpieza procederá a su almacenamiento y recogida.
•  
• > Recordar a limpiadoras y demás profesionales que no deben nunca manipular los contenedores de residuos citotóxicos.
•  
• > Estos contenedores deben estar siempre en sitios específicos nunca en pasillos ni zonas comunes.

Actuación en caso de accidente con Metotrexato

En caso de salpicaduras accidentales sobre las personas: Si se produce sobre la vestimenta, sin llegar a contactar con la piel, será necesario retirar inmediatamente los guantes y material contaminado depositándolo sobre el campo de trabajo previamente preparado, retirarlo plegándolo hacia dentro para depositarlo en el contenedor de citostáticos, lavarse las manos y proceder a la preparación de un nuevo campo.

• > Suero fisiológico para irrigación ocular.
•  
• > Paños absorbentes desechables.
•  
• > Hipoclorito sódico 5%, hidróxido sódico 1N o sustancias de efectividad equivalentes como neutralizantes.
•  
• > Jabón, detergente, recipientes y elementos de aseo (balde y pala).

Si el área afectada es la piel: lavar inmediatamente con agua y jabón la zona afectada durante 10 a 15 minutos.

Si la zona de exposición son los ojos: limpieza rápida con abundante suero salino en su defecto agua templada durante al menos 15 minutos y acudir al servicio urgencia de oftalmología.

8.2.2.5 Capacitación frente a exposición a Citostáticos

Desde el punto de vista del control de la exposición, se requiere que todo trabajador, junto con poseer las competencias técnicas necesarias para la realización de la actividad; conozca y sea informado respecto de los riesgos asociados al contacto con este tipo de sustancias, en particular en los siguientes contenidos.

• > Marco normativo.
•  
• > Potenciales efectos en el corto, mediano y largo plazo.
•  
• > Vías de contacto e ingreso al organismo.
•  
• > Elementos de barrera y de protección personal necesaria para controlar el riesgo de exposición.
•  
• > Actuación en caso de derrame.
•  
• > Manejo de residuos.
•  
• > Procedimientos de trabajo seguro.
•  
• > Otros

Estos son puntos mínimos a considerar en cualquier programa de capacitación y adquisición de competencias a desarrollar por el empleador y requisito para asumir el cargo. Siendo responsabilidad del empleador la capacitación del trabajador. Ver Anexo N°4 Programa de Capacitación obligatorio.

Es importante destacar que existe un grupo de trabajadores que se podría exponer ocasionalmente a drogas citostáticas en los cuales se deberá realizar la capacitación establecida en el Anexo N°4 como parte importante de las medidas preventivas. Este grupo de trabajadores son los siguientes:

• > Trabajadores responsables de actividades asociadas a la disposición de residuos generados en áreas de preparación y administración.
•  
• > Trabajadores que se desempeñan en la distribución, bodegaje y almacenaje de drogas antineoplásicas (citostáticos).
•  
• > Trabajadores que se exponen en forma indirecta, como el personal de enfermería que recibe al paciente post-quimioterapia.
•  
• > Profesionales de diferentes servicios de hospitalización que ocasionalmente se expongan a citostáticos.

 

9. Vigilancia médica

Teniendo en cuenta los efectos de los citostáticos en la salud, y que no se cuenta con valores limites de exposición que sean completamente seguros para los trabajadores expuestos a sustancias citotóxicas, el método más seguro de proteger al trabajador es mantener las concentraciones de estas sustancias tan bajas como sea técnicamente posible en el medio ambiente laboral.

Por lo mismo, a fin de evitar consecuencias derivadas de la exposición a citostáticos en los trabajadores expuestos, el pilar fundamental debe ser la adopción de medidas rigurosas de manejo seguro de estas sustancias, y la capacitación y entrenamiento adecuados de los trabajadores que se expondrán a quimioterápicos. Considerando todo lo señalado, las evaluaciones de salud realizadas antes, durante y después de la exposición tienen un rol importante en proteger la salud de los trabajadores expuestos a citostáticos.

9.1 Evaluaciones de Salud

• 1. Evaluación Preocupacional: se realiza antes de iniciar la exposición en una empresa determinada. Es obligatoria en todo trabajador que se expone por primera vez a estos agentes y debe ser realizado a cargo del empleador.
•  
• 2. Evaluación de Vigilancia: se realiza en forma periódica durante su vida laboral mientras permanezca expuesto al riesgo.
•  
• 3. Evaluación Ocupacional: se realiza cada tres años, corresponde a los mismos exámenes de la evaluación preocupacional.
•  
• 4. Evaluación por término de exposición: se realiza cuando cesa la exposición por algún motivo (desvinculación, cambio de puesto de trabajo a otro sin exposición a citostáticos). Es la última evaluación contemplada en la vigilancia de salud y para garantizar su realización, será responsabilidad del empleador dar aviso oportuno del cese de la exposición al Organismo Administrador.

9.1.1 Evaluación Preocupacional

Se realiza al ingresar a una empresa o puesto de trabajo con exposición a citostáticos

Esta evaluación contempla:

• > Encuesta de salud (Anexo N°6).
•  
• > Hemograma completo con recuento de reticulocitos y plaquetas.
•  
• > Pruebas hepáticas.
•  
• > Creatinina plasmática.
•  
• > Evaluación Médica.

La evaluación médica que debe incluir:

Anamnesis, que incluya todos los datos de patologías previas, siendo importante recoger información detallada sobre:

• > Tratamientos previos de quimioterapia o radioterapia.
•  
• > Historia de alergias a citostáticos.
•  
• > Historia de alteraciones hematopoyéticas.
•  
• > Historia de embarazos, abortos, alteraciones fetales y malformaciones congénitas en los hijos.
•  
• > Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
•  
• > Alteraciones de la funcionalidad hepática o renal.
•  
• > Hábito de consumo de tabaco, drogas estimulantes, uso de medicamentos.
•  
• Examen físico, enfatizando en:
• > Inspección de piel y mucosas.
•  
• > Exploración de ganglios y/o cadenas linfáticas.
•  
• > Exploración abdominal, buscando hepatomegalia.
•  
• > Exploración cardiovascular y pulmonar
•  

Contraindicaciones:

• > Antecedentes de alergia a los agentes citostáticos (contraindica para exponerse al agente específico).
•  
• > Enfermedades dermatológicas importantes susceptibles de agravarse con el lavado frecuente de manos o el uso prolongado de guantes.
•  
• > Personal expuesto a radiaciones ionizantes, cuyas dosimetrías excedan los niveles permisibles vigentes.
•  
• > Antecedentes de haber recibido radioterapia.
•  
• > Personal que previamente haya recibido tratamiento quimioterápico o inmunosupresor. > Inmunodeprimidos.
•  
• > Insuficiencia renal crónica (clearence calculado menor de 60 ml/min). > Insuficiencia hepática crónica. > Hemopatía Malignas.

Nota: Las mujeres durante el estado de embarazo y lactancia no deben exponerse a citostáticos por lo cual se les debe realizar una consejería.

9.1.2 Evaluación Ocupacional

Estos exámenes se deben realizar cada tres años con el objetivo de revalidar la condición de salud necesaria para que los trabajadores puedan continuar desempeñándose expuestos a citostáticos. Estos exámenes son responsabilidad del Organismo Administrador de la Ley N°16.744.

Los exámenes que se deben realizar corresponden a la misma batería aplicada en contexto preocupacional y regirán las mismas contraindicaciones:

• > Encuesta de Salud (Anexo N°6).
•  
• > Hemograma completo con recuento de reticulocitos y plaquetas.
•  
• > Pruebas hepáticas.
•  
• > Creatinina.
•  
• > Evaluación médica.

9.1.3 Vigilancia Ocupacional

Corresponde a la evaluación periódica de los trabajadores definidos como expuestos en párrafos anteriores, actividad conocida como Programas de Vigilancia de los Trabajadores.

La vigilancia incluirá las siguientes acciones:

• > Encuesta de Salud Anual (Anexo N°7).
•  
• > Hemograma completo con recuento de reticulocitos y plaquetas anual.
•  
• > Medición de ciclofosfamida en orina cada 6 meses, en los casos de trabajadores con exposición directa a esta sustancia (administración y preparación).

El examen de orina para la medición de ciclofosfamida debe ser tomado al término del tercer día de la semana laboral. En el caso de realizar sistema de turnos la muestra se debe tomar al final de la jornada laboral, evitando la toma de muestra el día viernes.

El médico de Medicina del Trabajo deberá evaluar todos los exámenes de los trabajadores en vigilancia, y citar a evaluación médica a todos aquellos trabajadores que tengan uno o más exámenes alterados. Aquellos trabajadores en que el resultado de ciclofosfamida se encuentre sobre el valor establecido en el presente protocolo, deberán ser retirados de exposición, reubicándolos en un puesto de trabajo sin exposición a citostáticos.

Aquellos trabajadores que presenten exámenes normales, deberán ser citados a control con la Enfermera de Medicina del Trabajo quien le informara de los resultados y reforzara medidas preventivas según las establece el presente protocolo.

Exámenes Alterados

En el caso de detectar algún parámetro fuera de rango normal en el hemograma, sugerente a hemopatía maligna el trabajador deberá ser evaluado por el médico de Medicina del Trabajo, quien decidirá estudio complementario.

En los casos en que la ciclofosfamida se encuentre sobre el valor establecido en este protocolo, el trabajador deberá ser reubicado en puesto de trabajo sin exposición a citostáticos por un período mínimo de 3 días, luego del cual se repetirá el análisis. Paralelamente el equipo de Higiene ocupacional del OAL deberá revisar las condiciones ambientales y verificar el cumplimiento de la normativa vigente a través de la lista de chequeo (si es que esta no ha sido aplicada aún), realizando una investigación de las posibles causas del resultado alterado en el trabajador. Esta información deberá ser entregada en un informe técnico a Medicina del Trabajo para ser evaluado junto con el resultado del segundo examen por el médico de medicina del trabajo, quien decidirá el reingreso del trabajador a su lugar de trabajo.

Si la encuesta de salud presenta positivo algunos de los signos y síntomas señalados en ella o presenta algunos de los antecedentes de salud reproductiva consultados, o lleva más de un año tratando de embarazarse, el trabajador o trabajadora debe ser evaluado por médico de Medicina del Trabajo.

El Médico de Medicina del Trabajo determinará la necesidad de solicitar los exámenes complementarios a realizar, incluyendo función hepática y renal, y su manejo posterior.

9.1.4 Evaluación por Término de Exposición

Corresponde a la etapa final de programa de vigilancia y debe ser realizada a todo trabajador que termina su exposición a citostáticos.

Es responsabilidad de la empresa notificar a su OAL, del alejamiento del trabajador a la exposición a citostáticos.

Los exámenes corresponden a los mismos que se realizan en el caso de la etapa de seguimiento:

• > Hemograma completo con recuento de reticulocitos y plaquetas.
•  
• > Medición de ciclofosfamida en orina, en los casos de trabajadores con exposición directa a esta sustancia.
•  
• > Examen médico.

10. Marco regulatorio

El marco regulatorio de este protocolo de vigilancia esta dado por las siguientes normas:

• > Código Sanitario.
•  
• > Ley N°16.744 de 1968, que establece normas sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Art. 65 y 68 del Título VII “Prevención de Riesgos Profesionales”.
•  
• > Reglamento para la aplicación de la Ley N°16.744, aprobado por el Decreto Supremo N° 101 del año 1968 del Ministerio del Trabajo. Artículo 72: letra G) “el Organismo Administrador deberá Incorporar a la entidad empleadora a sus programas de vigilancia epidemiológica, al momento de establecer en ella la presencia de factores de riesgo que así lo ameriten o de diagnosticar en los trabajadores alguna enfermedad profesional”.
•  
• > Reglamento para la calificación y evaluación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de acuerdo con lo dispuesto en la Ley N°16.744, aprobados por el Decreto Supremo N°109 de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Art. 21 “El Ministerio de Salud, a través de las autoridades correspondientes, de acuerdo al establecido en el Artículo 14C del DL N°2763, de 1979, para facilitar y uniformar actuaciones médicas y preventivas que procedan, impartirá las normas mínimas de diagnostico a cumplir por los organismos administradores, así como las que sirvan al desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica que sean procedentes, las que deberán revisarse, a lo menos, cada tres años. Para tal efecto, deberá remitir las propuestas a la Superintendencia de Seguridad Social para su informe”.
•  
• > DFL N°1, 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto Ley N°2.763, de 1979, y de las Leyes N°18.933 y N°18.469, publicado en el Diario Oficial de 24.04.06.
•  
• > Ley N°19.937 que modifica el D.L N°2.763, de 1979 con la finalidad de establecer una nueva concepción de la Autoridad Sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana.
•  
• > Reglamento sobre condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo, aprobado por el Decreto Supremo N°594/99 del Ministerio de Salud.
•  
• > Reglamento aplicable a la Elaboración de Preparados Farmacéuticos en recetarios de Farmacia, aprobado por el Decreto Supremo N°79, de 2011, del Ministerio de Salud.
•  
• > Reglamento sobre manejo de Residuos en Establecimientos de Salud (REAS), aprobado por Decreto Supremo N°6, de 2009 del Ministerio de Salud.
•  
• > Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos Peligrosos, aprobado por el Decreto Supremo N°148, 2003, del Ministerio de Salud. > Reglamento Orgánico del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N°136, de 2005, del Ministerio de Salud.
•  
• > Circular N°2.582, de fecha 18 de Noviembre del 2009 emanada de la Superintendencia de Seguridad Social, imparte instrucciones sobre los nuevos formularios de Denuncia Individual De Accidentes de Trabajo (DIAT) y Denuncia Individual de Enfermedades Profesionales (DIEP), Además de la puesta en marcha del Sistema de Información de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Ley N°16.744.

11. Funciones y Responsabilidades

 

El Ministerio de Salud y las SEREMI de Salud del país, tienen bajo su responsabilidad el desarrollo de la vigilancia de la salud de la población, de acuerdo al Código Sanitario y al D.F.L N°1 de 2005, Ley Orgánica del MINSAL, que fija texto refundido, coordinado y sistematizado del D.L. N°2.763 y de las leyes N°18.933 y 18.469.

La aplicación del presente protocolo es de carácter obligatorio para los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 y para las empresas donde exista exposición a citostáticos, correspondiendo a la Autoridad Sanitaria fiscalizar su cumplimiento en las materias de su competencia.

El responsable de la aplicación de la lista de verificación señalada en Anexo N°1 es la Empresa o Institución, quien deberá enviar los resultados al Organismo Administrador de la Ley N°16.744 (O.A.L.) correspondiente, el cual deberá verificar en terreno los resultados obtenidos mediante la observación directa del proceso, informando a la Autoridad Sanitaria en el caso de verificar la existencia de los aspectos no cumplidos, una vez realizada la segunda verificación. El OAL asesorará a la empresa en la elaboración de estrategias respecto a aspectos no cumplidos.

12. Evaluación del Sistema de Vigilancia

El Sistema de Vigilancia derivado del presente protocolo, generará información de gran utilidad para la adecuación del marco normativo en relación con la exposición profesional a fármacos citostáticos. Frente a la carencia de un sistema informático que de soporte a la Vigilancia, será responsabilidad de todos los niveles mantener actualizada la información del sistema de vigilancia.

El empleador será responsable de mantener toda la información de su centro relativa a: la producción o carga de trabajo, la descripción de los fármacos utilizados, el historial de Listas de Chequeo de condiciones ambientales (Anexo N°1 del Protocolo), registros de todas las mediciones, verificaciones, procedimientos e instructivos requeridas por el Anexo N°1 y sus actualizaciones, identificación de trabajadores expuestos, registros de las capacitaciones requeridas en Anexo N°4 del Protocolo, registro pormenorizado de derrames accidentales y las formas de actuación y control.

El Organismo Administrador de la Ley deberá realizar una evaluación anual del sistema de vigilancia, de todos sus Centros adheridos, la que será exigida por la Autoridad Sanitaria (resultados de la Encuesta para trabajadores expuestos (Anexo N°7) N° de trabajadores expuestos, cobertura, N° de exámenes alterados, y toda la información requerida por el Protocolo.

La Autoridad Sanitaria Regional, mantendrá un registro actualizado de todos los Centros y sus respectivos Organismos Administradores y requerirá de estos últimos los informes anuales señalados en el párrafo precedente, verificando en terreno, de manera aleatoria, su efectivo cumplimiento. 

A los 3 años de la entrada en vigencia del presente Protocolo el Ministerio de Salud iniciará una evaluación general de su cumplimiento, a fin de proponer las correcciones y mejoras, para una siguiente versión, que se sugieran como las más pertinentes.

El Instituto de Salud Pública, en su rol de Laboratorio Nacional de Referencia, se ocupará de mantener actualizadas las técnicas de análisis de laboratorio para las “evaluaciones ambientales” de los agentes citostáticos que estén contenidos en el Decreto Supremo N°594 con sus respectivos LPP, LPT ó LPA, así como las “evaluaciones en medios biológicos” de los agentes citostáticos que estén contenidos en el Decreto Supremo N°594 con sus respectivos LTB.

12.1 Cobertura

Se busca evaluar la cobertura de vigilancia de los trabajadores expuestos a citostáticos. La metodología que se utilizara será la revisión de los registros de los Organismos Administradores de la ley donde se encuentren los trabajadores en vigilancia.

13. Confidencialidad

Los Organismos Administradores de la Ley N°16.744 deberán entregar a la SEREMI de Salud, todos los antecedentes requeridos de la vigilancia de trabajadores expuestos a citostáticos.

La SEREMI de Salud realizará el tratamiento de los datos entregados de la vigilancia de trabajadores expuestos, cumplimiento las Normas de la Ley N°19.628 sobre “Protección de la Vida Privada “y el Reglamento sobre “El secreto y reservas de los actos y documentos de la administración del Estado”, aprobado por el D.S N°26, de 2001 del Ministerio Secretaría General de la Presidencia.

14. Sanciones

El incumplimiento de las normas sobre vigilancia de trabajadores expuestos a citostáticos, será sancionado por la Autoridad Sanitaria, de acuerdo a lo dispuesto en el Libro X del Código Sanitario.

Protocolo de vigilancia de trabajadoras y trabajadores expuestos a coxiella burnetii (agente biológico fiebre q)

I. Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha instado a sus países miembros a hacer lo posible por garantizar la plena cobertura de salud a todos los trabajadores y trabajadoras, mediante intervenciones esenciales y servicios básicos de salud ocupacional destinados a la prevención primaria de las enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo (OMS, 2007). En este sentido, Chile tiene grandes desafíos en materia de salud ocupacional, dado los cambios en el perfil epidemiológico de la población, los factores demográficos, las nuevas formas de organización del trabajo, la incorporación de nuevas tecnologías en todos los sectores de trabajo, así como la precarización del empleo, que afectan a la población trabajadora y determinan cambios en el perfil y en la prevalencia de enfermedades y accidentes.

Lo anterior, hace necesario el diseño de políticas públicas acordes a las necesidades que se manifiestan en los distintos sectores productivos, considerando los determinantes sociales que inciden en la salud de las personas (OMS, 2008), así como los determinantes de la actividad laboral, los cuales se relacionan con la ocurrencia de accidentes y enfermedades profesionales, como también con el agravamiento de las enfermedades comunes.

En Chile, la actividad pecuaria es de gran importancia, ya sea por la producción de carne como por la producción de leche y sus derivados.

A modo de ejemplo, se muestra:

• 1. La producción anual de leche en el total del país. (Tabla 1).
• 2. Indicadores económicos de agosto a septiembre del año 2017 para la industria láctea (Tabla 2).

 

Tabla 1. Total leche fluida elaborada (Litros) / Total País.

 

Tabla 2. Indicadores económicos relevantes para la industria Láctea.

 

Según el INE, en el año 2015 se registraron 2.235.857 cabezas de ganado bobino a nivel nacional.

Las existencias se concentraron en la Región de Los Lagos con 894.998; Los Ríos con 492.630, y la Araucanía con 372.512 cabezas.

El siguiente protocolo, establece la vigilancia epidemiológica a Coxiella Burnetii (agente biológico de Fiebre Q).

La fiebre Q es una zoonosis, altamente transmisible, clasificada como enfermedad profesional, según el Artículo 19 del D.S. N°109 de 1968, Mintrab. Es causada por Coxiella burnetii y su reservorio lo constituyen animales rumiantes en quienes la infección en la mayoría de los casos es asintomática, sin embargo, puede producir abortos o mortinatos en ellos. La bacteria se encuentra presente en las heces, leche, restos ovulares u otros fluidos orgánicos de animales infectados.

Se presenta en fase aguda y crónica, esta última principalmente como endocarditis. El período de incubación varía de 2 a 48 días, siendo lo más común entre 2-3 semanas.

La transmisión a los seres humanos ocurre principalmente por inhalación de polvo, gotas o aerosoles de fluidos de animales infectados (placentas, heces, leche, otros), los que también pueden infectar la conjuntiva y la piel escoriada, y la inhalación de tan sólo unos pocos organismos, es suficiente para causar la infección.

Los aerosoles contaminados liberados a la atmósfera pueden causar infección a distancia, hasta varios kilómetros de su fuente u origen. Se ha reportado transmisión directa por transfusión de sangre o de médula ósea y también es posible que sea de persona a persona.

Los síntomas de la enfermedad aguda son similares a los de una influenza y pueden incluir fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, fatiga, malestar, mialgia, tos y dolor de garganta. Con frecuencia es auto limitada y generalmente dura de una a tres semanas. En otros casos puede presentarse como un cuadro de hepatitis y en los casos más graves, aunque poco frecuentes, puede desarrollarse neumonía atípica, endocarditis, meningitis aséptica o encefalitis.

Un estudio de seroprevalencia Coxiella Burnetti (detección por ELISA IgE fase II) realizado en 4 regiones de Chile en 2010 y 2011 en 1.112 adultos sanos y residentes de zonas urbanas y rurales, detectó sólo un caso, demostrando una baja presencia endémica de la infección, por lo que el reciente aumento de números de casos se constituye como un brote de infección emergente para nuestro país, por lo que en ese marco, es prioritario implementar una adecuada vigilancia para exposición a Coxiella Burnetii, agente biológico de la Fiebre Q.

II. Definiciones

Coxiella burnetii: Cocobacilo Gram negativo intracelular estricto, microorganismo zoonótico cuyo reservorio es principalmente animales silvestres y rumiantes. Los animales positivos a esta bacteria son asintomáticos, pero los síntomas en rumiantes suelen estar relacionados a abortos, endometritis, mastitis, infertilidad, mortinatos.

Fiebre Q: Se manifiesta en humanos por presencia de Coxiella Burnetti, la cual se produce por inhalación de aerosoles que contienen el microorganismo, presente en deposiciones, orina, fluidos genitales, placenta, entre otros. El polvo ambiental contaminado también puede contagiar, así como por transmisión oral o contacto directo (poco probable).

Zoonosis: Grupo de enfermedades transmitidas entre los animales y las personas por contagio directo, a través de algun fluido corporal como orina, saliva, vía aerógena y ambientes contaminados con secreciones y excretas de animales infectados: suelo, cama, utensilios, o mediante la presencia de algun intermediario (como pueden ser los mosquitos u otros insectos). También pueden ser contraídas por consumo de alimentos de origen animal que no cuentan con los controles sanitarios correspondientes, o por consumo de agua, frutas y verduras crudas mal lavadas. El término deriva de dos vocablos griegos: zoon (“animal”) y nósos (“enfermedad”).

Pecuario: Consistente en la crianza de animales para su comercialización y aprovechamiento económico.

Brote epidemiológico: Número de casos con una infección determinada que claramente supera lo esperado en un área geográfica definida y en un tiempo determinado.

Serología: Es un método biológico para el estudio de sueros fisiológicos que permiten comprobar la presencia de anticuerpos en la sangre, siendo una forma fiable de conocer la reacción del organismo ante una infección o patógeno.

Alerta Sanitaria: Que puede ser declarada de acuerdo al Código Sanitario, donde se establece que en caso de amenaza de alguna epidemia o de aumento de alguna enfermedad o de emergencias que impliquen grave riesgo para salud o para la vida de los habitantes, el Ministerio de Salud podrá disponer alertas, adoptar medidas y declarar emergencias sanitarias para su enfrentamiento.

La Alerta Sanitaria permite priorizar acciones y recursos para vigilar permanentemente, estudiar, analizar y mantener actualizada la información respecto de la salud pública y además mantener un sistema adecuado de vigilancia epidemiológica y control de enfermedades (transmisibles y no transmisibles), permite investigar los brotes de enfermedades y coordinar la aplicación de las medidas de control de forma urgente y eficaz. 

Centro de trabajo: Recinto (empresa, faena, sucursal o agencia), donde presta servicios un grupo de trabajadores de cualquier empresa o institución, pública o privada. La denominación "lugar de trabajo” será considerada equivalente a “centro de trabajo”. El centro de trabajo es una unidad fiscalizable.

Caso: Persona de cualquier edad que presente fiebre >38,5°C + mialgia + cefalea + estar asociado a uno o más de los siguientes signos, síntomas o diagnósticos: 

• 1. Tos o neumonía.
• 2. Náuseas, vómitos o diarrea.
• 3. Hepatitis o pruebas hepáticas alteradas.

Trabajar en lugares de riesgo o regiones con producción pecuaria, que cumpla con una o más de las siguientes características:

• 1. Trabaje en ambiente pecuario (bovino, ovino, caprino), o
• 2. Haber consumido productos de origen animal crudos, o
• 3. Sea un contacto de un caso en investigación (familiar, personal de salud u otro).

Evento centinela: Es una enfermedad, accidente, incapacidad, muerte prematura, exposición a un evento peligroso, o una manifestación temprana incluyendo indicadores biológicos o psicológicos, que están ocupacionalmente relacionados y cuya ocurrencia puede:

• > Proporcionar el estímulo para llevar a cabo estudios epidemiológicos o de higiene industrial
• > Sirve como una señal de advertencia de que pudiera requerirse materiales de sustitución, controles ingenieriles, protección personal o atención médica.

III. Marco legal

A continuación, se destacan las principales normas constitucionales, legales y reglamentarias que establecen las obligaciones del Estado, administradoras del seguro de la Ley N°16.744, distintas instituciones que tienen relación con la Salud Ocupacional de los trabajadores y trabajadoras, empleadores, y que dicen relación.

 

3.1 Constitución Política del Estado

Artículo 19, N°9. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

 

3.2 Código Sanitario, DFL 725 de 1967 del Ministerio de Salud

Artículo 67. Corresponde al Servicio Nacional de Salud velar porque se eliminen o controlen todos los factores, elementos o agentes del medio ambiente que afecten la salud, la seguridad y el bienestar de los habitantes en conformidad a las disposiciones del presente Código y sus reglamentos.

Artículo 82. El reglamento comprenderá normas como las que se refieren a:

• a. Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los lugares de trabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cualquier otro elemento, con el fin de proteger eficazmente la vida, la salud y bienestar de los obreros y empleados y de la población en general;
• b. Las medidas de protección sanitaria y de seguridad que deben adoptarse en la extracción, elaboración y manipulación de sustancias producidas o utilizadas en los lugares en que se efectúe trabajo humano;
• c. Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los equipos de protección personal y la obligación de su uso.

 

3.3 Ley 16.744 de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, “Establece Normas sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales”

Artículo 65. Corresponderá al Servicio Nacional de Salud la competencia general en materia de supervigilancia y fiscalización de la prevención, higiene y seguridad de todos los sitios de trabajo, cualesquiera que sean las actividades que en ellos se realicen.

La competencia a la que se refiere el inciso anterior la tendrá el Servicio Nacional de Salud incluso respecto de aquellas empresas del Estado que, por aplicación de sus leyes orgánicas que las rigen, se encuentren actualmente exentas de ese control.

Corresponderá, también al Servicio Nacional de Salud la fiscalización de las instalaciones médicas de los demás organismos administradores, de la forma y condiciones como tales organismos otorguen las prestaciones médicas, y de la calidad de las actividades de prevención que realicen.

Artículo 68. Las empresas o entidades deberán implantar todas las medidas de higiene y seguridad en el trabajo que les prescriban directamente el Servicio Nacional de Salud o, en su caso, el respectivo Organismo Administrador a que se encuentren afectas, el que deberá indicarlas de acuerdo con las normas y reglamentaciones vigentes.

El incumplimiento de tales obligaciones será sancionado por el Servicio Nacional de Salud de acuerdo con el procedimiento de multas y sanciones previsto en el Código Sanitario, y en las demás disposiciones legales, sin perjuicio de que el Organismo Administrador respectivo aplique, además, un recargo en la cotización adicional, en conformidad a lo dispuesto en la presente ley

Asimismo, las empresas deberán proporcionar a sus trabajadores, los equipos e implementos de protección necesarios, no pudiendo en caso alguno cobrarles su valor. Si no dieren cumplimiento a esta obligación serán sancionados en la forma que preceptúa el inciso anterior.

El Servicio Nacional de Salud queda facultado para clausurar las fábricas, talleres, minas o cualquier sitio de trabajo que signifique un riesgo inminente para la salud de los trabajadores o de la comunidad.

Artículo 71. Los afiliados afectados de alguna enfermedad profesional deberán ser trasladados, por la empresa donde presten sus servicios, a otras faenas donde no estén expuestos al agente causante de la enfermedad.

Los trabajadores que sean citados para exámenes de control por los servicios médicos de los organismos administradores, deberán ser autorizados por su empleador para su asistencia, y el tiempo que en ello utilicen será considerado como trabajado para todos los efectos legales.

 

3.4 Decreto Supremo N°109 de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Que “Aprueba el Reglamento para la calificación y evaluación de los Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales”

Artículo 18. Para los efectos de este reglamento se considerarán los siguientes agentes específicos que entrañan el riesgo de enfermedad profesional:

• c) Agentes Biológicos

24) Agente Específico: Infecto – contagioso y parasitario. Transmitidos al hombre por razón de su trabajo agrícola, pecuario, minero, manufacturero y sanitario.

Trabajos que entrañan el riego: Todos los trabajos que expongan al riesgo de agentes biológicos.

Artículo 21. El Ministerio de Salud, a través de las autoridades correspondientes, de acuerdo a lo establecido en el Artículo 14C del DL N°2.763, de 1979, para facilitar y uniformar las actuaciones médicas y preventivas que procedan, impartirá las normas mínimas de diagnóstico a cumplir por los organismos administradores, así como las que sirvan para el desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica que sean procedentes, las que deberán revisarse, a lo menos cada 3 años. Para tal efecto, deberán remitirse las propuestas a la Superintendencia de Seguridad Social para su informe.

Sin perjuicio de lo anterior, dicha Superintendencia podrá formular las propuestas que estime necesarias en relación a lo establecido en el inciso anterior.

 

3.5 Decreto Supremo N°594 del 1999 del Ministerio de Salud, “Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo”

Artículo 3. La empresa está obligada a mantener en los lugares de trabajo las condiciones sanitarias y ambientales necesarias para proteger la vida y la salud de los trabajadores que en ellos se desempeñan, sean éstos dependientes directos suyos o lo sean de terceros contratistas que realizan actividades para ella. Artículo 11. Los lugares de trabajo deberán mantenerse en buenas condiciones de orden y limpieza. Además, deberán tomarse medidas efectivas para evitar la entrada o eliminar la presencia de insectos, roedores y otras plagas de interés sanitario.

Artículo 27. Todo lugar de trabajo donde el tipo de actividad requiera el cambio de ropa, deberá estar dotado de un recinto fijo o móvil destinado a vestidor, cuyo espacio interior deberá estar limpio y protegido de condiciones climáticas externas. Cuando trabajen hombres y mujeres los vestidores deberán ser independientes y separados. En este recinto deberán disponerse los casilleros guardarropas, los que estarán en buenas condiciones, serán ventilados y en número igual al total de trabajadores ocupados en el trabajo o faena. En aquellos lugares en que los trabajadores están expuestos a sustancias tóxicas o infecciosas, éstos deberán tener 2 casilleros individuales, separados e independientes, uno destinado a la ropa de trabajo y el otro a la vestimenta habitual. En tal caso, será responsabilidad del empleador hacerse cargo del lavado de la ropa de trabajo y adoptar las medidas que impidan que el trabajador la saque del lugar de trabajo. 

Artículo 37 inciso primero. Deberá suprimirse en los lugares de trabajo cualquier factor de peligro que pueda afectar a la salud o integridad física de los trabajadores.

Artículo 53. El empleador deberá proporcionar a sus trabajadores, libre de todo costo y cualquiera sea la función que éstos desempeñan en la empresa, los elementos de protección personal que cumplan con los requisitos, características y tipos que exige el riesgo a cubrir y la capacitación teórico práctica necesaria para su correcto empleo, debiendo, además, mantenerlos en perfecto estado de funcionamiento. Por su parte, el trabajador deberá usarlos en forma permanente mientras se encuentre expuesto al riesgo.

 

3.6 Decreto Supremo N°101 de 1968 del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, aprueba el “Reglamento para la Aplicación de la Ley 16.744”

Artículo 72. En caso de enfermedad profesional deberá aplicarse el siguiente procedimiento:

• g) El Organismo Administrador deberá incorporar a la entidad empleadora a sus programas de vigilancia epidemiológica, al momento de establecer en ella la presencia de factores de riesgo que así lo ameriten o de diagnosticar en los trabajadores alguna enfermedad profesional.

 

3.7 Decreto Supremo N°40 de 1969 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que aprueba el “Reglamento sobre Previsión de Riesgos Profesionales”

Artículo 2. Corresponde al Servicio Nacional de Salud fiscalizar las actividades de prevención que desarrollan los Organismos Administradores del seguro, en particular las Mutualidades de Empleadores, y las empresas de administración delegada. Los Organismos Administradores del seguro deberán dar satisfactorio cumplimiento, a juicio de dicho Servicio, a las disposiciones que más adelante se indican sobre organización, calidad y eficiencia de las actividades de prevención. Estarán también obligados a aplicar o imponer el cumplimiento de todas las disposiciones o reglamentaciones vigentes en materia de seguridad e higiene del trabajo. 

Artículo 3. Las Mutualidades de Empleadores están obligadas a realizar actividades permanentes de prevención de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para este efecto deberán contar con una organización estable que permita realizar en forma permanente acciones sistematizadas de prevención en las empresas adheridas; a cuyo efecto dispondrán de registros por actividades acerca de la magnitud y naturaleza de los riesgos, acciones desarrolladas y resultados obtenidos.

Artículo 21 primera parte. Los empleadores tienen la obligación de informar oportuna y convenientemente a todos sus trabajadores acerca de los riesgos que entrañan sus labores, de las medidas preventivas y de los métodos de trabajo correctos. Los riesgos son los inherentes a la actividad de cada empresa.

Artículo 22. Los empleadores deberán mantener los equipos y dispositivos técnicamente necesarios para reducir a niveles mínimos los riesgos que puedan presentarse en los sitios de trabajo.

 

3.8 Decreto Supremo N°158/2004 del Ministerio de Salud, que "Aprueba Reglamento sobre notificación de Enfermedades Transmisibles de Declaración Obligatoria”

 

3.9 Decreto Supremo N°230/2008 del MINSAL, sobre el “Reglamento Sanitario Internacional, amplía la definición de los problemas de interés internacional, incorporando los Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII)”

 

3.10 Decreto Supremo Nº735 de 1969 del MINSAL, sobre el “Reglamento de Los Sistemas de Agua Destinados al Consumo Humano”

 

3.11 Circular SUSESO 3241 del 27 de julio del 2016, que “Instruye a los Organismos Administradores del Seguro de la Ley 16.744, sobre el Protocolo de Normas Mínimas de Evaluación que deben cumplir en el Proceso de Calificación de Enfermedades Denunciadas como Profesionales, reemplaza y deroga circular Nº3167 del 2015” 

 

IV. Objetivo General

Estandarizar la Vigilancia Epidemiológica de trabajadores/as expuestos a Coxiella Buenetii, agente biológico de fiebre Q, a través de una herramienta normativa y unificadora de criterios de vigilancia ambiental y de salud de los/as trabajadores/as.

V. Trabajador Expuesto

Se entenderá como trabajador/a expuesto/a a aquel trabajador/a que se desempeñe en una empresa del rubro pecuario y que desarrolle actividades con riesgo de estar en contacto con fluidos orgánicos de animales infectados.

Se entenderá como trabajador/a expuesto/a sujeto a vigilancia a todo/a trabajador/a que se desempeñe en empresas del rubro pecuario en las que se haya presentado o se presente al menos un caso (evento centinela) de fiebre Q o a aquel trabajador/a que se desempeñe en un área en que el resultado de la aplicación anual de la lista chequeo arroje una condición en categoría roja incumplida.

VI. Vigilancia Ambiental

1. Evaluacion Cualitativa del Riesgo

En centros de trabajo pecuarios con trabajadores/as expuestos/as, se deberá realizar una evaluación cualitativa del riesgo a través de la aplicación de una lista chequeo que verificará el cumplimiento de las condiciones sanitarias y de trabajo señaladas en el presente Protocolo, categorizando el incumplimiento de los requisitos según riesgo (Anexo N°1). En rojo aquellas condiciones que su incumplimiento es grave y debe ser remediado en forma inmediata y en naranjo y amarillo aquellas condiciones que deben ser corregidas o remediadas en diferentes tiempos, según lo establece este Protocolo. 

Esta evaluación será de responsabilidad del Organismo Administrador de la Ley 16.744 (OAL) y deberá realizarse anualmente. En el caso de concentrar los partos en un periodo del año, se deberá aplicar la lista de chequeo durante ese período.

Por otra parte, según lo establece la vigilancia de salud (punto VII) de este protocolo, cada vez que una empresa presente un caso (evento centinela) se debe volver a aplicar la lista de chequeo, independiente de la fecha en que haya sido aplicada la última vez.

Los resultados de la aplicación de la lista de chequeo deberán ser informados por el OAL a la Autoridad Sanitaria regional respectiva según los siguientes criterios:

• 1. Incumplimiento categoría rojo: cada vez que exista un incumplimiento en categoría roja, el OAL deberá asesorar a la empresa e informar inmediatamente a la Unidad o Subdepartamento de Salud Ocupacional de la Autoridad Sanitaria Regional.
• 2. Incumplimiento categoría naranjo: cada vez que exista un incumplimiento en categoría naranja, el OAL deberá asesorar a la empresa y realizar una segunda visita al mes de la evaluación, si se mantiene el incumplimiento deberá informar inmediatamente a la Unidad o Subdepartamento de Salud Ocupacional de la Autoridad Sanitaria Regional.
• 3. Incumplimiento categoría amarillo: cada vez que exista un incumplimiento en categoría amarillo, el OAL deberá asesorar a la empresa y realizar una segunda visita a los tres meses, si se mantiene el incumplimiento deberá informar inmediatamente a la Unidad o Subdepartamento de Salud Ocupacional de la Autoridad Sanitaria Regional.

 

2. Medidas de prevención y control

Las medidas de control se deben mantener permanentemente y el principal objetivo de ello es establecer una barrera que impida el contacto directo con fluidos orgánicos de los animales, por lo que el empleador deberá implementar las medidas que se señalan en el presente protocolo, así como el OAL deberá asesorarlos en su implementación.

2.1 Aseo y desinfección

• a. Se debe realizar aseo y desinfección de las instalaciones y de todos los elementos existentes en las mismas, durante y después de las tareas de riesgo.
• b. El agua potable debe mantener la concentración de cloro libre residual de acuerdo a la normativa vigente.
• c. Se debe mantener los lugares de trabajo en buenas condiciones de orden y limpieza y deberán tomarse medidas efectivas para evitar la entrada o eliminar la presencia de insectos, roedores (desratización) y otras plagas de interés sanitario, como por ejemplo garrapatas, según lo establece en su Artículo 11 DS N°594, de 1999, del MINSAL.
• d. Las pecheras de goma y/o PVC y calzado de seguridad impermeables, o botas de goma deben ser lavados y desinfectados en el lugar de trabajo cada vez que se finalice una tarea, siendo responsabilidad del empleador su ejecución.
• e. El lavado de manos debe realizarse con abundante agua y jabón. Este lavado debe ser frecuente y cada vez que se finalice una tarea.

2.2 Elementos de Protección Personal (EPP)

Los EPP son indicados de acuerdo a la tarea a realizar y deben responder a las siguientes características:

• a. Trabajadores/as que realicen arreo, alimentación de ganado y amputación de cornamenta, deberán utilizar los siguientes EPP:
  • > Mascarilla P-2 (N-95). Se debe tener especial cuidado de no manipular ni contaminar la mascarilla.
  • > Botas impermeables y lavables
• b. Trabajadores/as en contacto directo con fluidos orgánicos de animales en tareas como ordeña, limpieza de animales, manejo de excretas, limpieza de sus instalaciones y manejo de leche de descarte, deberán utilizar los siguientes EPP:
  • > Guantes impermeables sin poros e imperfecciones, garantizando flexibilidad
  • > Mascarilla P-2 (N-95). Se debe tener especial cuidado de no manipular ni contaminar la mascarilla.
  • > Buzos de trabajo, desechables o lavables.
  • > Calzado de seguridad impermeable o bota de goma que impida el contacto dérmico con los fluidos orgánicos. El calzado o bota no debe ser trasladado a hogares o dormitorios.
  • > Pecheras de goma y/o PVC
• c. Las tareas de mayor exposición del trabajador o trabajadora son la asistencia del parto, atención de las crías, manejo de residuos orgánicos del parto, procedimiento de toma de muestras biológicas, realización de tratamientos preventivos de enfermedades infecciosas y cuidado de animales enfermos. Por esta razón, se debe extremar la implementación de las medidas por lo que deberán agregar los siguientes EPP:
  • > Protección ocular con antiparras antiempañante con protección lateral o máscara de rostro completo.
  • > Cubre calzado.
  • > Doble guante.
  • > Cubre cabello.

Los elementos de protección personal deben ser almacenados en un lugar especialmente destinado para ellos, evitando su contaminación.

Teniendo en cuenta que los EPP, luego de su uso, se encuentran contaminados (contaminación conocida o potencial), deben ser enterrados en el mismo predio.

2.3 Manejo de la ropa de trabajo

• a. Se debe mantener segregada la ropa de trabajo, diferenciando la ropa sucia y/o contaminada de la ropa de uso personal del/la trabajador/a, según lo indicado en Artículo 27 del Decreto Supremo N° 594, de 1999, del MINSAL.
• b. La ropa de trabajo debe ser lavada en la empresa y no ser trasladada al hogar de los trabajadores, según señala el Artículo 27 del Decreto Supremo N°594. En ningún caso, debe volver a usarse si no ha sido lavada previamente. Cada vez que se cambie de tarea, se debe utilizar ropa limpia.
• c. La ropa de trabajo utilizada debe ser transportada, en bolsas plásticas cerradas, al sitio de lavado.
• d. El personal que transporte y manipule la ropa sucia deberá utilizar protección respiratoria P-2 (N95), guantes y pecheras de goma y/o PVC.

2.4 Consumo de leche y alimentos

• a. No consumir leche o derivados que no estén pasteurizados (envasados).
• b. No consumir alimentos en lugares de riesgo de contaminación.

 

3. Capacitación a Trabajadores/as Expuestos/as

El empleador será responsable de capacitar a todos/as los/as trabajadores/as expuestos/as a Coxiella Burnetii, agente biológico de fiebre Q, al menos en los siguientes temas:

• 1. Qué es la Fiebre Q.
• 2. Formas de transmisión de la fiebre Q.
• 3. Síntomas y Signos de Fiebre Q.
• 4. Medidas de prevención.
• 5. Correcto uso de EPP.
• 6. Correcto lavado de manos.

Esta capacitación deberá tener una duración minina de tres horas y replicarse una vez por año. El empleador deberá mantener un registro de los/as trabajadores/as capacitados/as.

VII. Vigilancia en salud

La vigilancia en salud se iniciará en las siguientes dos situaciones:

 

1. Evento centinela: Cuando en una empresa del rubro pecuario se presente un caso humano de fiebre Q que cumpla con la definición de caso (evento centinela,) se dará inicio a la vigilancia a todos los trabajadores y trabajadoras expuestos que se desempeñan en el centro de trabajo del trabajador afectado. La vigilancia consistirá en lo siguiente:

• a. Evaluación cualitativa: El OAL deberá aplicar la lista de chequeo en todos los lugares de trabajo de la empresa independientemente de la última fecha de aplicación.
• b. Encuesta individual de síntomas y antecedentes mórbidos: El OAL deberá aplicarla a todos los trabajadores y trabajadoras expuestos del centro de trabajo de la empresa al cual pertenece el evento centinela y recogerá información respecto a los procedimientos de trabajo y antecedentes mórbidos de cada trabajador (Anexo N°2).
• c. Test de Elisa: Este examen debe ser realizado a todos los trabajadores y trabajadoras expuestos del centro de trabajo de la empresa al cual pertenece el evento centinela y debe ser analizado en un laboratorio que cumpla con las recomendaciones técnicas del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP).

 

2. Cuando en la aplicación anual de la lista de chequeo exista una categoría en rojo, se deberá realizar:

• a. Encuesta individual de síntomas y antecedentes mórbidos: esta encuesta deberá realizarse a todos los trabajadores expuestos del área de trabajo en la cual se aplicó la lista de chequeo que arrojó incumplimiento en color rojo y recogerá información respecto a los procedimientos de trabajo y antecedentes mórbidos de cada trabajador (Anexo N°2).
• b. Test de Elisa: Este examen debe ser realizado a todos/as los/as trabajadores/as expuestos/as del centro de trabajo de la empresa donde se encontró incumplimiento en categoría roja, y debe ser analizado en un laboratorio que cumpla con las recomendaciones técnicas del Instituto de Salud Pública de Chile (ISP).

Tanto para vigilancia en salud por evento centinela como para incumplimiento en color rojo en la lista de chequeo, el examen consistirá en una muestra basal de todos/as los/as trabajadores/as expuestos/as del centro de trabajo. Los/as trabajadores/as con resultados negativos, deberán repetirse el examen a los 6 meses. Los resultados positivos de la primera y segunda muestra se deberán a enviar a confirmación por el ISP.

En aquellos/as trabajadores/as que tengan resultado negativo en la segunda muestra, se dará por finalizada la vigilancia en salud, como se indica en el flujograma a continuación:

En ambas muestras, si el ISP confirma el resultado positivo a fiebre Q se deberán tomar las siguientes conductas:

• > Paciente sin factores de riesgo para evolucionar a cuadro crónico* deberá ser evaluado por un médico de medicina del trabajo del Organismo Administrador de la Ley N°16.744.
• > Paciente con factores de riesgo para evolucionar a cuadro crónico deberá ser evaluado por un médico infectólogo.

* Se entenderá por factores de riesgo para evolucionar a un cuadro crónico a los establecidos en las “Recomendaciones de Manejo Clínico y Protocolo de Estudio de Laboratorio Brote de Fiebre Q”, o las recomendaciones que la reemplace. Elaborada por el Ministerio de Salud, disponible en: http://epi.minsal.cl/wpcontent/uploads/2017/11/Ordinario_n_4259_Informa_sobre_Manejo_Cl%C3%ADnico_de_casos_brote_Fiebre_Q.pdf

VIII. Calificación como Enfermedad Profesional

La calificación como enfermedad profesional se realizará según lo establece la Circular SUSESO N°3241 del 27 de julio del 2016 en su numeral VI:

 

A. Calificación en el contexto de un brote de enfermos profesionales

1. El siguiente procedimiento aplicará a una o más denuncias que pudiesen tener relación directa con la exposición a un mismo y único factor de riesgo, sin que ninguna de ellas se encuentre calificadas, de modo que pueda considerarse a los trabajadores afectados como un grupo de exposición similar.

2. En estos casos, el Organismo Administrador deberá:

• a. Efectuar un estudio de brote por un equipo de profesionales de Salud Ocupacional;
• b. Instalar el programa de vigilancia epidemiológica de los trabajadores que corresponda,
• c. Realizar la pesquisa activa de nuevos casos de enfermedad profesional entre los trabajadores que integren el grupo de exposición similar.

3. La calificación deberá considerar los antecedentes recopilados en cada caso por el médico evaluador y podrá efectuarse sobre la base de un único estudio de condiciones de trabajo. En la Resolución de Calificación de Origen (RECA) que el médico de trabajo suscriba, deberá incluirse en el campo “Indicaciones” la siguiente glosa: “Caso calificado como brote de enfermos profesionales”.

 

B. Calificación a partir de un caso centinela

1. El siguiente procedimiento aplicará a una o más denuncias para un mismo puesto de trabajo, en una entidad empleadora, donde previamente se haya calificado una enfermedad como de origen laboral (caso centinela), siempre que dichas denuncias traten sobre la misma dolencia y sean producto de las mismas condiciones de trabajo (grupo de exposición similar), que fueron evaluados para el caso centinela.

2. Se deberá realizar una evaluación clínica por parte del médico evaluador, según lo establecido en los protocolos específicos, si correspondiera, o según la Lex Artis Médica, si no estuviese definido, a modo de confirmar el diagnóstico.

3. Estos casos podrían calificarse utilizando la evaluación de las condiciones de trabajo del caso centinela, siempre que dichas condiciones no hubiesen variado, lo cual debe corroborarse.

4. En todos los casos, el médico del trabajo deberá dejar registrado en el campo “Indicaciones” de la RECA la siguiente glosa: “Calificado a partir de caso centinela CUN XXX”.

IX. Funciones y Responsabilidades Específicas

La aplicación del presente Protocolo es de carácter obligatorio para los OAL y para las empresas donde exista exposición ocupacional a Fiebre Q, correspondiendo a la Secretaría Regional Ministerial de Salud, fiscalizar su cumplimiento en las materias de su competencia.